Anestesia tópica orofaringeoesofágica versus propofol - sedação com cetamina para endoscopia gastrointestinal superior

Este estudo clínico prospectivo randomizado foi conduzido nos Hospitais Universitários de Zagazig no departamento de anestesia, terapia intensiva e tratamento da dor no serviço da unidade de endoscopia ambulatorial do departamento de medicina geral em 60 pacientes programados para serem submetidos à endoscopia digestiva alta eletiva. Todos os procedimentos de endoscopia digestiva alta foram realizados pelo OLYMPUS EVIS EXERA III CV-190. O consentimento informado por escrito foi obtido de todos os participantes.

De acordo com uma tabela de randomização gerada por computador, os pacientes foram alocados em dois grupos iguais (30 pacientes em cada grupo). Grupo (PK): Incluído 30 pacientes que receberam sedação intravenosa com mistura preparada de propofol e cetamina (na proporção 4:1).

Grupo (OPETA):

Incluídos 30 pacientes foram submetidos à anestesia tópica orofaríngeo-esofígea modificada pela ferramenta OPETA Prototype (Nofal 2010).

Todos os participantes foram submetidos a:

Obtenção de história e exame físico, incluindo sinais vitais, condições cardíacas e torácicas, bem como critérios de exclusão. As investigações laboratoriais de rotina incluíram hemograma completo (CBC), açúcar no sangue aleatório, perfil de coagulação (PT, PTT, INR), testes de função hepática e testes de função renal. Foi realizado exame geral e das vias aéreas. Todos os pacientes foram mantidos em jejum por 4 horas com líquidos claros e 6 horas com outros alimentos. Midazolam 2-2,5 mg IV foi administrado a todos os pacientes na área de espera.

Desenho do estudo:

Após avaliação pré-operatória de rotina, monitores padrão foram conectados aos pacientes: oximetria de pulso, pressão arterial não invasiva e eletrocardiograma e parâmetros basais foram registrados (saturação periférica de oxigênio, pressão arterial média e frequência cardíaca). Um acesso intravenoso (IV) será inserido e atropina IV 1 mg administrada para todos os pacientes. Os pacientes serão alocados em dois grupos iguais por uma tabela de randomização gerada por computador:

Grupo (PK) (n=30):

Os pacientes receberam sedação intravenosa com mistura preparada de propofol e cetamina na proporção (4:1). É preparado misturando 0,8 mg/kg de propofol com 0,2 mg/kg de cetamina (4:1) em bolus IV, seguido de metade da dose inicial a cada 3 minutos, conforme necessário para sedação. O nível desejado de sedação foi alcançado (mais de 4 pontos) usando o escore de sedação de Ramsay modificado) antes de permitir que o endoscópio iniciasse o procedimento, então o escore foi avaliado a cada 3 minutos antes de administrar doses complementares de cetofol 4:1 (metade do dose inicial), se necessário, foi calculado o intervalo e a mediana do escore de sedação de Ramsay modificado.

Grupo (OPETA) (n=30):

Cada paciente, sozinho ou com a ajuda de um anestesista, topicalizou o pilar tonsilar anterior em ambos os lados e o terço posterior da língua, bem como a parede posterior da faringe, usando gel de xilocaína 5% na ponta do dedo indicador ou médio e depois Após 5 a 7 minutos, o paciente inseriu o dedo médio profundamente na boca como um teste de tolerabilidade antes da inserção da ferramenta OPETA (o paciente foi instruído a não engolir o anestésico local usado, mas gorgolejá-lo o máximo possível). Enquanto a cabeça estava inclinada para frente (“queixo no peito”), o tampão orofaríngeo-ogágico lubrificado (dispositivo OPETA), embebido em 10 ml de lidocaína 2% misturada com adrenalina 1/200000, foi gradualmente colocado pelo próprio paciente com auxílio do anestesista e dos pacientes. engolir no esôfago. Para garantir uma anestesia tópica eficaz e a tolerância do paciente, a embalagem foi deixada no local durante três a cinco minutos antes de ser movida para cima, para baixo, no sentido horário e anti-horário. Se necessário, foram injetados incrementos de 5 ml de mistura de lidocaína/adrenalina a 2% através do dispositivo até que o paciente se sentisse confortável. Para todos os pacientes, a dose máxima de anestésico local (5 mg/kg de lidocaína sem adrenalina e 7 mg/kg de lidocaína com adrenalina 1:200.000) foi meticulosamente considerada. Porém, tentamos manter a dosagem máxima em 5 mg/kg por se tratar de anestesia tópica na mucosa.

O dispositivo de anestesia tópica orofaríngeo-esofígea (OPETA):

É um dispositivo artesanal de conceito patenteado (patência nº 23733, academia de investigação científica e tecnologia, ARST. Egito, é originalmente usado como dispositivo de anestesia tópica supraglótica. O protótipo do dispositivo OPETA consiste em uma sonda orogástrica envolta por uma gaze de algodão de 5 cm. largura. O tamanho do tubo e do dispositivo depende da idade e geralmente é de tamanho de tubo de calibre 16. A ponta da sonda orogástrica é queimada, por exemplo, por uma chama de isqueiro e simultaneamente presa por um porta-agulha. O ar sob pressão é então empurrado através da porta do tubo usando uma seringa de 10 ml para verificar a integridade da ponta fechada. A partir da ponta fechada queimada, a sonda orogástrica foi puncionada com agulha calibre 21 em dois planos perpendiculares com 1 cm entre cada punção dentro do mesmo plano por 45 a 50 cm em casos adultos representando o comprimento de uma linha que passa do boca ao lóbulo da orelha e depois ao processo xifóide. Gaze de algodão de 5 cm de largura foi enrolada sobre a parte perfurada do tubo e fixada com Mersilk 2-0. Após a inserção do dispositivo na cavidade orofaríngea e no esôfago, a mistura de anestésico local (AL)/adrenalina foi injetada no tubo perfurado quando necessário. O AL injetado foi pulverizado através dos locais de punção até a gaze de algodão circundante que fica em contato com a mucosa orofaríngea e esofágica, anestesiando-a. Durante a inserção do dispositivo, se for necessário torná-lo menos maleável para facilitar a inserção, parte de um fio-guia ureteral ou cobertura de cateter ureteral poderá ser inserida dentro do tubo do dispositivo para fortalecê-lo. Após sedação ou anestesia tópica do paciente, o endoscopista inicia o procedimento. O sistema de pontuação de Aldrete modificado foi utilizado para a alta de todos os pacientes da recuperação. A obtenção de pelo menos 9 de 10 pontuações foi o critério para alta neste estudo. Vinte e quatro horas após o procedimento, todos os pacientes foram questionados por telefone sobre suas experiências em relação aos eventos intraprocedimentos, e foram solicitados a pontuar seu nível de satisfação durante o procedimento em termos de recordação de quaisquer eventos intraprocedimentos dolorosos ou indesejáveis.

Monitoramento:

Os monitores padrão para todos os casos incluem a frequência cardíaca do paciente, saturação de oxigênio e PAM pré-procedimento (basal) para grupos tópicos e de sedação e a cada 5 minutos durante todo o procedimento até que o paciente esteja totalmente alerta. Foram registrados efeitos colaterais como hipotensão e bradicardia, se ocorresse hipotensão (diminuição da PAM em mais de 20% da linha de base) era tratada com solução salina normal e se a pressão arterial não fosse corrigida, efedrina 5 mg era administrada de forma incremental, e se ocorresse bradicardia ( FC < 60 bpm) foi tratado com atropina 0,01 mg/kg).

Avaliação pós-processual:

1. Avaliação do paciente:

   • Dois questionários separados foram aplicados aos pacientes para avaliar o procedimento 24 horas após a alta, quando eles ficaram completamente alertas (através de ligação telefônica). Os pacientes responderam às seguintes perguntas:
   • A dificuldade na inserção do dispositivo OPETA.
   • Desconforto que sentiram durante o procedimento. As respostas foram dadas em uma escala numérica de 0 a 10 mm. A extremidade esquerda da escala (0 mm) será definida como “nada” e a extremidade direita (10 mm) como “extremamente”.
2. Avaliação do endoscopista:

O endoscopista avaliou o seguinte:

1. Dificuldade na introdução do endoscópio.
2. A dificuldade técnica geral do exame.
3. Engasgos, ocorridos ou não. Para avaliação do endoscopista, a escala numérica de 0 a 10 foi a escala de medição onde 0 significa que o procedimento foi extremamente confortável e 10 significa que foi extremamente desconfortável.

Coleta de dados:

Características dos pacientes (idade, sexo, classe de estado físico ASA, IMC). Indicações de procedimento endoscópico. A frequência cardíaca basal, a pressão arterial média (PAM) e a saturação de oxigênio foram registradas a cada cinco minutos durante o procedimento endoscópico e a cada 10 minutos quando os pacientes estavam na SRPA. Avaliação do paciente: escala de classificação numérica (0 …………..…….10)

1. Desconforto sentido durante o procedimento.
2. Disposto a Refazer no grupo OPETA. Avaliação do Endoscopista: escala numérica (0 …………….. 10) 1. Dificuldade na introdução do endoscópio. 2. Engasgos com intubação esofágica. 3. Satisfação do endoscopista. Número de doses no grupo PK.

Tempo:

1. Tempo OPETA: Tempo desde a administração da anestesia tópica oral própria ou ajudada até a manipulação do dispositivo OPETA tolerada pelo paciente (movendo a ferramenta OPETA para cima e para baixo no sentido horário e anti-horário sem incomodar o paciente).
2. Tempo de sedação: Tempo desde o início da sedação intravenosa até a capacidade de inserir o endoscópio livremente.
3. Tempo de endoscopia: Tempo desde o início da inserção até a remoção do endoscópio.
4. Tempo de recuperação: Tempo desde que o endoscopista finaliza a endoscopia até o paciente estar completamente alerta e orientado no espaço e no tempo.
5. Tempo de alta: Tempo desde a admissão na área de recuperação até que o paciente esteja pronto para receber alta da área de recuperação usando o escore de Aldert modificado.
6. Tempo total: somatório dos tempos anteriores. Quaisquer complicações, por exemplo, toxicidade sistêmica, depressão respiratória, dessaturação, náuseas e vômitos em ambos os grupos estudados foram registradas e tratadas.