Anestesia tópica orofaringeoesofágica versus propofol: sedación con ketamina para endoscopia gastrointestinal superior

Este estudio clínico prospectivo aleatorizado se llevó a cabo en los hospitales universitarios de Zagazig en el departamento de anestesia, cuidados intensivos y manejo del dolor en el servicio de la unidad de endoscopia para pacientes ambulatorios del departamento de medicina general en 60 pacientes programados para someterse a una endoscopia gastrointestinal superior electiva. Todos los procedimientos de endoscopia gastrointestinal superior se realizaron con OLYMPUS EVIS EXERA III CV-190. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los participantes.

Según una tabla de aleatorización generada por computadora, los pacientes fueron asignados a dos grupos iguales (30 pacientes en cada grupo). Grupo (PK): Se incluyeron 30 pacientes que recibieron sedación intravenosa utilizando una mezcla preparada de propofol y ketamina (en una proporción de 4:1).

Grupo (OPETA):

Se incluyeron 30 pacientes que se sometieron a anestesia tópica orofaríngeoesofágica modificada mediante la herramienta OPETA Prototype (Nofal 2010).

Todos los participantes fueron sometidos a:

Obtención de antecedentes y examen físico que incluyan signos vitales, condición cardíaca y torácica, así como criterios de exclusión. Las investigaciones de laboratorio de rutina incluyeron hemograma completo (CBC), azúcar en sangre aleatoria, perfil de coagulación (PT, PTT, INR), pruebas de función hepática y pruebas de función renal. Se realizó un examen general y de las vías respiratorias. Todos los pacientes se mantuvieron en ayunas durante 4 horas con líquidos claros y 6 horas con otros alimentos. Se administró midazolam 2-2,5 mg IV a todos los pacientes en el área de espera.

Diseño del estudio:

Después de la evaluación preoperatoria de rutina, se conectaron monitores estándar a los pacientes: se registraron oximetría de pulso, presión arterial no invasiva y electrocardiograma y parámetros basales (saturación de oxígeno periférico, presión arterial media y frecuencia cardíaca). Se insertará una vía intravenosa (IV) y se administrará 1 mg de atropina IV a todos los pacientes. Los pacientes serán asignados en dos grupos iguales mediante una tabla de aleatorización generada por computadora:

Grupo (PK) (n=30):

Los pacientes recibieron sedación intravenosa utilizando una mezcla preparada de propofol y ketamina en una proporción (4:1). Se prepara mezclando 0,8 mg/kg de propofol con 0,2 mg/kg de ketamina (4:1) en un bolo intravenoso, seguido de la mitad de la dosis inicial cada 3 minutos según sea necesario para la sedación. Se logró el nivel deseado de sedación (más de la puntuación 4) utilizando la puntuación de sedación de Ramsay Modificada) antes de permitir que el endoscopia comenzara el procedimiento, luego la puntuación se evaluó cada 3 minutos antes de administrar dosis adicionales de ketofol 4:1 (la mitad de la puntuación). dosis inicial) si era necesario, luego se calculó el rango y la mediana de la puntuación de sedación de Ramsay modificada.

Grupo (OPETA) (n=30):

Cada paciente, por sí mismo o con ayuda de un anestesista, topicó el pilar amigdalino anterior en ambos lados y el tercio posterior de la lengua, así como la pared faríngea posterior utilizando gel de xilocaína al 5 % en la punta de su dedo índice o medio y luego Después de 5 a 7 minutos, el paciente insertó profundamente su dedo medio en la boca como prueba de tolerabilidad antes de la inserción de la herramienta OPETA (se le indicó al paciente que no tragara el anestésico local usado, sino que lo gorgoteara durante el mayor tiempo posible). Con la cabeza inclinada hacia adelante (“barbilla sobre el pecho”), el propio paciente, con la ayuda del anestesista y de los pacientes, colocó gradualmente un paquete orofaringeooseogageal lubricado (dispositivo OPETA), empapado con 10 ml de lidocaína al 2 % mezclada con adrenalina 1/200000. tragar hacia el esófago. Para garantizar una anestesia tópica eficaz y la tolerancia del paciente, el paquete se dejó en su lugar durante tres a cinco minutos antes de moverlo hacia arriba, hacia abajo, en el sentido de las agujas del reloj y en el sentido contrario a las agujas del reloj. Si era necesario, se inyectaron incrementos de 5 ml de una mezcla de lidocaína y adrenalina al 2 % a través del dispositivo hasta que el paciente se sintiera cómodo. Para todos los pacientes, se consideró meticulosamente la dosis máxima de anestésico local (5 mg/kg de lidocaína sin adrenalina y 7 mg/kg de lidocaína con adrenalina 1:200000). Sin embargo, intentamos mantener la dosis máxima en 5 mg/kg mientras trabajamos con anestesia tópica en la membrana mucosa.

El dispositivo de anestesia tópica orofaríngeo-esofágica (OPETA):

Es un dispositivo hecho a mano con un concepto patentado (patente no 23733, academia de investigación científica y tecnología, ARST. En Egipto, se utilizó originalmente como dispositivo de anestesia tópica supraglótica. El prototipo del dispositivo OPETA consta de una sonda orogástrica rodeada por una gasa de algodón de 5 cm. ancho. El tamaño del tubo y del dispositivo dependen de la edad y, por lo general, son de calibre 16. La punta de la sonda orogástrica se quema, por ejemplo, con la llama de un encendedor y al mismo tiempo se sujeta con un portaagujas. Luego se empuja aire bajo presión a través del puerto del tubo usando una jeringa de 10 ml para verificar la integridad de la punta cerrada. A partir de la punta cerrada quemada, se pinchó la sonda orogástrica con una aguja calibre 21 en dos planos perpendiculares con 1 cm entre cada punción dentro del mismo plano durante 45 a 50 cm en casos de adultos que representan la longitud de una línea que pasa desde la boca al lóbulo de la oreja y luego a la apófisis xifoides. Se envolvió una gasa de algodón de 5 cm de ancho sobre la parte perforada del tubo y se aseguró con Mersilk 2-0. Después de insertar el dispositivo en la cavidad orofaríngea y el esófago, se inyectó una mezcla de anestésico local (AL)/adrenalina en el tubo perforado cuando fue necesario. El LA inyectado se roció a través de los sitios de punción hasta la gasa de algodón circundante que está en contacto con la mucosa orofaríngea y esofágica, anestesiándola. Durante la inserción del dispositivo, si se requiere hacer que el dispositivo sea menos maleable para facilitar la inserción, se podría insertar parte de un alambre guía ureteral o una cubierta de catéter ureteral dentro del tubo del dispositivo para fortalecerlo. Después de sedar o anestesiar tópicamente al paciente, el endoscopista inició el procedimiento. Se utilizó el sistema de puntuación de Aldrete modificado para el alta de todos los pacientes desde la recuperación. El logro de al menos 9 de 10 puntuaciones fue el criterio de alta en este estudio. Veinticuatro horas después del procedimiento, se preguntó a todos los pacientes a través de una conexión telefónica sobre sus experiencias con respecto a los eventos intraprocedimiento y se les pidió que calificaran su nivel de satisfacción durante el procedimiento en términos de recordar cualquier evento intraprocedimiento doloroso u otros eventos indeseables.

Escucha:

Los monitores estándar para todos los casos incluyen la frecuencia cardíaca del paciente, la saturación de oxígeno y la MAP antes del procedimiento (basal) para los grupos de sedación tópica y luego cada 5 minutos durante todo el procedimiento hasta que el paciente esté completamente alerta. Se registraron efectos secundarios como hipotensión y bradicardia, si se producía hipotensión (disminución de la PAM de más del 20% del valor inicial) se trataba con solución salina normal y si la presión arterial no se corregía, se administraba efedrina 5 mg de forma incremental, y si se producía bradicardia ( FC < 60 latidos/min) se trató con atropina 0,01 mg/kg).

Evaluación post procesal:

1. Evaluación del paciente:

   • Se realizaron dos cuestionarios separados a los pacientes para calificar el procedimiento 24 horas después del alta, cuando estaban completamente alerta (a través de conexión telefónica). Los pacientes respondieron las siguientes preguntas:
   • La dificultad en la inserción del dispositivo OPETA.
   • Malestar que sintieron durante el procedimiento. Las respuestas se dieron en una escala de calificación numérica de 0 a 10 mm. El extremo izquierdo de la escala (0 mm) se definirá como "nada" y el extremo derecho (10 mm) como "extremadamente".
2. Evaluación endoscopista:

El endoscopista evaluó lo siguiente:

1. Dificultad para introducir el endoscopio.
2. La dificultad técnica general del examen.
3. Náuseas, hayan ocurrido o no. Para la evaluación del endoscopista, la escala de calificación numérica de 0 a 10 fue la escala de medición, donde 0 significa que el procedimiento fue extremadamente cómodo y 10 significa que fue extremadamente incómodo.

Recopilación de datos:

Características del paciente (Edad, Sexo, clase de estado físico ASA, IMC). Indicaciones del procedimiento endoscópico. La frecuencia cardíaca inicial, la presión arterial media (PAM) y la saturación de oxígeno se registraron cada cinco minutos durante el procedimiento endoscópico y cada 10 minutos cuando los pacientes estaban en la PACU. Evaluación del paciente: escala de calificación numérica (0…………..…….10)

1. Malestar sentido durante el procedimiento.
2. Dispuesto a Rehacer en el grupo OPETA. Valoración del endoscopista: escala de valoración numérica (0………….. 10) 1. Dificultad para introducir el endoscopio. 2. Náuseas con intubación esofágica. 3. La satisfacción del endoscopista. Número de dosis en el grupo PK.

Tiempo:

1. Tiempo OPETA: Tiempo desde la autoadministración de anestesia tópica oral asistida hasta que el paciente tolera la manipulación del dispositivo OPETA (moviendo la herramienta OPETA hacia arriba y hacia abajo en el sentido de las agujas del reloj y en el sentido contrario sin angustiar al paciente).
2. Tiempo de sedación: Tiempo desde que se inicia la sedación intravenosa hasta la capacidad de insertar el endoscopio libremente.
3. Tiempo de endoscopia: Tiempo desde el inicio de la inserción hasta la retirada del endoscopio.
4. Tiempo de recuperación: Tiempo desde que el endoscopista finaliza la endoscopia hasta que el paciente está completamente alerta y orientado en el espacio y el tiempo.
5. Tiempo de alta: tiempo desde el ingreso al área de recuperación hasta que el paciente esté listo para el alta del área de recuperación utilizando la puntuación Aldert modificada.
6. Tiempo total: sumatoria de tiempos anteriores. Se registraron y trataron todas las complicaciones, por ejemplo, toxicidad sistémica, depresión respiratoria, desaturación, náuseas y vómitos en ambos grupos estudiados.