Effets de différents modes de ventilation sur la pression des voies respiratoires et la pression intracrânienne chez les patients en position de Trendelenburg (PCV、VCV、PRVC)

2.1. Conception de l'essai Cet essai de non-infériorité monocentrique, à bras parallèles, en double aveugle, randomisé a été réalisé à l'hôpital Baogang de Mongolie intérieure, le troisième hôpital affilié de l'Université médicale de Mongolie intérieure, Chine, de janvier 2022 à juin 2024. L'étude a respecté les lignes directrices des bonnes pratiques cliniques et les principes de la Déclaration d'Helsinki. 2.2. Participants Cette étude a recruté des patients âgés de 27 à 77 ans ayant subi une myomectomie laparoscopique élective dans notre établissement de février 2023 à août 2024. Les patients avaient une classification ASA I-III. Les patients ont été exclus s'ils présentaient une allergie aux médicaments anesthésiques utilisés dans l'étude, des effets indésirables des analgésiques inclus, une cirrhose du foie ou un dysfonctionnement rénal, ou une insuffisance cardio-pulmonaire. Les patients étaient également exclus s'ils n'étaient pas coopératifs, définis comme étant incapables de subir une évaluation clinique. Cette étude a été approuvée par le comité d'éthique médicale de l'hôpital Baogang de Mongolie intérieure (2023-MER-106).

2.3. Randomisation et mise en aveugle Les patients répondant aux critères d'inclusion ont été répartis au hasard dans l'un des trois groupes (PCV, VCV ou PRVC) dans un rapport 1:1:1 à l'aide d'une table de nombres aléatoires. Les anesthésistes et chirurgiens réalisant l'anesthésie et assistant à l'intervention chirurgicale étaient uniquement informés du mode de ventilation mécanique à utiliser. Les patients n'étaient pas conscients de leur affectation à un groupe car la ventilation mécanique avait été initiée après l'induction de l'anesthésie alors qu'ils étaient inconscients. Les infirmières anesthésistes et les médecins évaluant les patients en postopératoire n'étaient pas non plus au courant des tâches de groupe.

2.4. Gestions anesthésiques et analgésiques L'anesthésie a été administrée selon des protocoles institutionnels standardisés. Les patients ont reçu 1,5 à 2 mg/kg de propofol, 1 à 2 mg/kg de rocuronium et 1 à 2 µg/kg de rémifentanil pour l'induction. L'anesthésie a été maintenue avec du sévoflurane ou du desflurane inhalé, la concentration inhalée étant ajustée en fonction de l'électroencéphalogramme (EEG). Le rémifentanil a été perfusé en continu à raison de 0,05 à 0,2 μg/kg/min, en ajustant la pression artérielle et la fréquence cardiaque à ± 20 % des valeurs de base.

Trente minutes avant le début de l'anesthésie, tous les patients ont reçu 30 mg de kétorolac trométhamine (Chengdu Dominant Pharmaceuticals Co., Ltd., Chine), 1 μg/kg de fentanyl et 4 mg de tramadol (Jiangsu Hengrui Pharmaceuticals Co., Ltd., Chine), et un dispositif d'analgésie contrôlée par le patient (PCA) (Y-G-B3, JIANGSU YaGuang Medical Appliance CO., LTD., Chine) a été lancé. Le PCA devait administrer une dose bolus de 15 µg de fentanyl avec un intervalle de verrouillage de 10 minutes et sans perfusion basale (1 mg de fentanyl et 8 mg de tramadol mélangés dans 100 ml de solution saline normale). Des données sur l'utilisation du PCA ont été collectées, y compris l'heure et la dose de chaque administration.

Si la douleur restait intolérable malgré ces mesures, une analgésie de secours était administrée, dont 1 µg/kg de fentanyl ou 30 mg de kétorolac trométhamine IV.

2.5. Interventions Les patients du groupe PCV ont subi une ventilation mécanique en mode PC après l'induction. Les réglages du ventilateur (MAQUET Flow-I, MAQUET Italia S.p.A. Via Gozzano 14, 200 92 Cinisello Balsamo, (MI) Italie) étaient les suivants : Ajuster la pression inspiratoire (Pins) pour maintenir la concentration de dioxyde de carbone de fin d'expiration (ETCO2) à 4,0. -5.0 kPa. Les enquêteurs ont utilisé chacun 0,3 L/min d’oxygène pur et d’air, avec une concentration en oxygène de 41 %.

Les patients du groupe VCV ont subi une ventilation mécanique en mode VC après l'induction. Le ventilateur a été réglé avec un volume courant de 6 à 8 ml/kg, une pression expiratoire positive (PEP) à 0 cmH2O, un rapport inspiration/expiration de 1:2, une fréquence respiratoire de 16 respirations par minute et une concentration en oxygène de 41%.

Les patients du groupe PRVC ont subi une ventilation mécanique en mode PRVC après l'induction. Les paramètres respiratoires étaient les mêmes que ceux du groupe Ⅱ.

2.6. Mesures des résultats Enregistrez les paramètres suivants à cinq moments : avant l'insufflation (T1), 5 minutes après l'insufflation (T2), 10 minutes après l'insufflation (T3), 15 minutes après l'insufflation (T4) et 20 minutes après l'insufflation (T5). Pression œsophagienne (pression pleurale, PES), pression moyenne des voies respiratoires (PAWM), pression maximale des voies respiratoires (PAP), pression partielle artérielle de dioxyde de carbone (PaCO2), concentration de dioxyde de carbone en fin d'expiration (ETCO2), volume courant (TV), pression artérielle moyenne pression (MAP ; calculée comme la pression diastolique + 1/3 de la pression pulsée), la fréquence cardiaque (FC) et le diamètre de la gaine du nerf optique (ONSD). Étant donné que la SpO2 était de 100 % à tout moment pour chaque groupe sans différence statistique, la SpO2 n'est pas incluse dans le tableau.

La pression œsophagienne (PES) a été surveillée à l'aide d'un cathéter Swan-Ganz (Swan-Ganz, Edwards Lifesciences LLC, One Edwrds Way, Irvine, CA USA 92614) connecté à un moniteur (M8003A, Hewlett-Packard-Str. 2, 71034 Boblingen, Allemagne). Les paramètres chimiques du sang ont été surveillés à l'aide d'un analyseur de gaz du sang (i-STAT1 Analyzer MN: 300-G, Abbott Park, IL 60064 USA). Le diamètre de la gaine du nerf optique (ONSD) a été mesuré à l'aide d'un système à ultrasons (système à ultrasons sur plateforme PX, Vianen, Pays-Bas).

Dans l'unité de soins postanesthésiques (USPA), enregistrez les éléments suivants : durée du séjour en USPA, pression artérielle moyenne, fréquence cardiaque, nausées et vomissements postopératoires, douleur, antiémétiques de secours, analgésiques de secours, dose de sulfentanil de secours.

2.7. Taille de l'échantillon L'hypothèse de cette étude est que le diamètre de la gaine du nerf optique (ONSD) peut effectivement différencier les groupes de différents modes de ventilation, avec l'hypothèse que l'aire sous la courbe ROC pour l'ONSD est supérieure à 0,5. Des expériences préliminaires ont montré que l'aire sous la courbe ROC pour l'ONSD est de 0,7. Avec α=0,05 (unilatéral), β=0,1 et un rapport égal de 1:1:1 entre les groupes, la taille de l'échantillon a été estimée en utilisant n=Δ2/σ2(zα/2+zβ)2 [11,12 ]. Il a été constaté qu'au moins 25 patients étaient nécessaires par groupe. Compte tenu d'un taux d'abandon de 20 %, l'étude a inclus 30 patients dans le groupe PCV, 30 dans le groupe VCV et 30 dans le groupe PRVC.

2.8. Analyse statistique La taille de l'échantillon a été estimée à l'aide du module « Test de diagnostic (ROC) » - « Test de sensibilité et de spécificité d'un échantillon » du logiciel PASS 11. Les données sont présentées sous forme de moyenne (écart type), de fréquence (%) ou de médiane (intervalle interquartile). Toutes les analyses statistiques ont été effectuées à l'aide de GraphPad Prism version 10.2.3. Le test de Kolmogorov-Smirnov a été réalisé pour étudier la normalité de la distribution des variables continues. Un test t indépendant ou un test U de Mann-Whitney a été réalisé pour comparer les variables continues, selon le cas. Le test x2 ou exact de Fisher a été réalisé pour comparer les variables catégorielles. Une analyse de variance à mesures répétées a été réalisée pour comparer les changements de certaines variables au fil du temps. La signification statistique a été fixée à une valeur P <0,05.