Fréquence de l'isthmocèle après une fermeture utérine simple ou double couche.

Les effets des césariennes sur la santé maternelle sont connus depuis longtemps et suscitent un grand intérêt et une grande préoccupation à chaque fois que ces données épidémiologiques sont analysées. Parmi les complications tardives rapportées dans la littérature, plusieurs publications ont analysé la corrélation entre la présence de saignements utérins anormaux en phase postmenstruelle et la présence d'un défaut de la paroi antérieure de l'isthme utérin au niveau d'une cicatrice de césarienne antérieure. Bien que ce tableau clinique, appelé isthmocèle, soit connu depuis un certain temps, son étiopathogénie et ses implications ont jusqu'à présent été plutôt sous-estimées. L'isthmocèle est un diverticule sacqué de la paroi antérieure de l'utérus en continuité avec la cavité utérine, qui se forme au niveau de l'isthme, à l'endroit d'une précédente hystérectomie par césarienne. Ce défaut de la paroi peut entraîner des symptômes tels qu'une ménorragie, des saignements utérins anormaux, des douleurs pelviennes et une dysménorrhée. des douleurs pelviennes et une dysménorrhée, et peuvent également provoquer une « grossesse cicatricielle » et une infertilité secondaire. Cette complication survient chez plus de 50 % des femmes qui subissent une césarienne, et ce pourcentage augmente en fonction du nombre de césariennes antérieures. Actuellement, les options thérapeutiques comprennent un traitement conservateur, basé sur une thérapie combinée œstrogène-progestative, et un traitement chirurgical, basé sur une réparation hystéroscopique, laparoscopique ou transvaginale. Le choix se fait en fonction de l'étendue du défaut, de la présence de symptômes, de l'infertilité secondaire concomitante et du désir d'avoir une progéniture. Bien qu'il existe la possibilité de traiter l'isthmocèle, l'intérêt s'est déplacé ces dernières années vers la possibilité de prévenir l'apparition de cette complication. Parmi les facteurs de risque reconnus à ce jour figurent la position utérine en rétroversion et les césariennes multiples. Mais ils peuvent aussi y contribuer. Cependant, des facteurs tels qu'une incision utérine basse, une fermeture incomplète de l'hystérotomie, l'apparition d'adhérences précoces de la paroi utérine et une prédisposition génétique de la patiente peuvent également contribuer au développement d'un isthme. Une étude des facteurs de risque associés à la survenue de ce problème a montré que la technique de suture est le facteur de risque le plus modifiable. À cet égard, certaines études ont suggéré qu'une fermeture à double couche de la brèche utérine réduisait la survenue d'une isthmocèle et augmentait l'épaisseur résiduelle du myomètre, mais des revues systématiques de la littérature n'ont trouvé aucune différence entre les patientes subissant une hystérorapie simple et double couche. , alors qu'ils ont montré que les sutures creuses pouvaient conduire à une isthmocèle plus grande et à un risque plus élevé de rupture utérine, sans apporter de bénéfice hémostatique substantiel. bénéfices hémostatiques substantiels. À ce jour, il n’existe pas de lignes directrices identifiant le moment optimal pour réaliser une évaluation de la cicatrice de césarienne et diagnostiquer la présence éventuelle d’une isthmocèle. L'isthmocèle se présente échographiquement comme un espace anéchogène triangulaire, d'au moins 2 mm de profondeur, dans le contexte de la paroi utérine antérieure, au niveau du site présumé de la cicatrice de césarienne dont la base communique avec la cavité utérine. Il ne faut pas la confondre avec la cicatrice de césarienne elle-même, qui apparaît comme une ligne hypercogène au niveau du site présumé ou avec une échogénicité similaire au myomètre environnant. La plupart des auteurs se sont concentrés sur la mesure de la profondeur de l'isthmocèle, de la taille de l'épaisseur résiduelle du myomètre et seuls quelques-uns ont distingué l'étendue du défaut en majeur ou mineur en fonction du pourcentage de myomètre impliqué. Cependant, d’autres paramètres très pertinents tels que la forme du défaut, son volume, sa localisation, la présence de multiples zones anéchogènes, etc. n’ont pas été pris en compte. La mesure et la description précises de ces lésions deviennent de plus en plus importantes pour la recherche, pour l'évaluation clinique des symptômes gynécologiques et pour la planification d'un éventuel traitement chirurgical. Pour cette raison, en 2019 Jordans et al. a publié un consensus d'experts « Protocole Delphi » pour décrire une méthodologie standardisée pour l'évaluation échographique de l'isthmocèle chez les patients femmes non enceintes.