Frequenza dell'istmocele in seguito alla chiusura uterina a singolo o doppio strato.

Gli effetti dei tagli cesarei sulla salute materna sono noti da tempo e costituiscono un tema di grande interesse e preoccupazione ogni volta che si analizzano questi dati epidemiologici. Tra le complicanze tardive riportate in letteratura, diverse pubblicazioni hanno analizzato la correlazione tra la presenza di sanguinamento uterino anomalo nella fase postmestruale e la presenza di un difetto della parete anteriore dell'istmo uterino in sede di una precedente cicatrice da taglio cesareo. Sebbene questo quadro clinico, denominato istmocele, sia noto da tempo, la sua eziopatogenesi e le sue implicazioni sono state finora piuttosto sottostimate. L'istmocele è un diverticolo saccato della parete anteriore dell'utero in continuità con la cavità uterina, che si forma a livello dell'istmo, nella sede di una precedente isterectomia mediante taglio cesareo. Questo difetto della parete può portare a sintomi come menorragia, sanguinamento uterino anomalo, dolore pelvico e dismenorrea. dolore pelvico e dismenorrea e può anche causare "gravidanza cicatriziale" e infertilità secondaria. Questa complicanza si verifica in oltre il 50% delle donne che subiscono un taglio cesareo e questa percentuale aumenta in relazione al numero di tagli cesarei precedenti. Attualmente, le opzioni terapeutiche comprendono il trattamento conservativo, basato sulla terapia combinata estro-progestinica, e il trattamento chirurgico, basato sulla riparazione isteroscopica, laparoscopica o transvaginale. La scelta viene effettuata in base all'entità del difetto, alla presenza di sintomi, alla concomitante infertilità secondaria e al desiderio di prole. Sebbene esista la possibilità di trattare l'istmocele, negli ultimi anni l'interesse si è spostato sulla possibilità di prevenire l'insorgenza di questa complicanza. Tra i fattori di rischio ad oggi riconosciuti figurano la posizione uterina in retroversione e i tagli cesarei multipli. Tuttavia, possono anche contribuire. Tuttavia, anche fattori come una bassa incisione uterina, la chiusura incompleta dell'isterotomia, la comparsa di aderenze precoci della parete uterina e una predisposizione genetica della paziente possono contribuire allo sviluppo di un istmo. Uno studio sui fattori di rischio associati all'insorgenza di questo problema ha dimostrato che la tecnica di sutura è il fattore di rischio più modificabile. A questo proposito, alcuni studi hanno suggerito che una chiusura a doppio strato della breccia uterina riduce la comparsa di istmocele e aumenta lo spessore miometriale residuo, ma revisioni sistematiche della letteratura non hanno riscontrato differenze tra pazienti sottoposte a isteroraffia a singolo e doppio strato. , mentre hanno dimostrato che le suture cave possono portare a un istmocele più grande e a un rischio più elevato di rottura uterina, senza fornire alcun beneficio emostatico sostanziale. sostanziali benefici emostatici. Ad oggi non esistono linee guida che individuino il momento ottimale per eseguire la valutazione della cicatrice del taglio cesareo e diagnosticare l’eventuale presenza di un istmocele. L'istmocele si presenta ecograficamente come uno spazio anecogeno triangolare, profondo almeno 2 mm, nel contesto della parete uterina anteriore, in corrispondenza della presunta sede della cicatrice del taglio cesareo con la base comunicante con la cavità uterina. Non deve essere confusa con la stessa cicatrice del taglio cesareo, che appare come una linea ipercogenica nel sito presunto o con ecogenicità simile al miometrio circostante. La maggior parte degli autori si è concentrata sulla misurazione della profondità dell'istmocele, dell'entità dello spessore miometriale residuo e solo pochi hanno distinto l'entità del difetto in maggiore o minore in base alla percentuale di miometrio coinvolta. Tuttavia, altri parametri altamente rilevanti come la forma del difetto, il volume, la posizione, la presenza di aree anecogene multiple ecc. non sono stati presi in considerazione. L'accurata misurazione e descrizione di queste lesioni sta diventando sempre più importante, per la ricerca, per la valutazione clinica dei sintomi ginecologici e per la pianificazione di un eventuale trattamento chirurgico. Per questo motivo, nel 2019 Jordans et al. hanno pubblicato un consenso di esperti "protocollo Delphi" per descrivere una metodologia standardizzata per la valutazione ecografica dell'istmocele in pazienti donne non in gravidanza.