Frequência de istmocele após fechamento uterino de camada única versus camada dupla.

Os efeitos das cesarianas na saúde materna são conhecidos há muito tempo e constituem um tema de grande interesse e preocupação sempre que estes dados epidemiológicos são analisados. Dentre as complicações tardias relatadas na literatura, diversas publicações analisaram a correlação entre a presença de sangramento uterino anormal na fase pós-menstrual e a presença de defeito na parede anterior do istmo uterino no local de cicatriz de cesariana anterior. Embora este quadro clínico, denominado istmocele, seja conhecido há algum tempo, a sua etiopatogenia e implicações têm sido até agora bastante subestimadas. A istmocele é um divertículo sacado da parede anterior do útero em continuidade com a cavidade uterina, que se forma ao nível do istmo, no local de uma histerectomia prévia por cesariana. Este defeito na parede pode causar sintomas como menorragia, sangramento uterino anormal, dor pélvica e dismenorreia. dor pélvica e dismenorreia, e também pode causar “gravidez cicatricial” e infertilidade secundária. Essa complicação ocorre em mais de 50% das mulheres que realizam cesárea, e esse percentual aumenta em relação ao número de cesarianas anteriores. Atualmente, as opções de tratamento incluem o tratamento conservador, baseado na terapia combinada estrogênio-progestágeno, e o tratamento cirúrgico, baseado no reparo histeroscópico, laparoscópico ou transvaginal. A escolha é feita com base na extensão do defeito, presença de sintomas, infertilidade secundária concomitante e desejo de prole. Embora exista a possibilidade de tratamento da istmocele, nos últimos anos o interesse mudou para a possibilidade de prevenir a ocorrência desta complicação. Entre os fatores de risco reconhecidos até o momento estão a posição uterina em retroversão e múltiplas cesarianas. No entanto, eles também podem contribuir. No entanto, fatores como incisão uterina baixa, fechamento incompleto da histerotomia, aparecimento de aderências precoces na parede uterina e predisposição genética da paciente também podem contribuir para o desenvolvimento de istmo. Um estudo dos fatores de risco associados à ocorrência desse problema mostrou que a técnica de sutura é o fator de risco mais modificável. Nesse sentido, alguns estudos sugeriram que o fechamento da ruptura uterina por dupla camada reduz a ocorrência de istmocele e aumenta a espessura miometrial residual, mas revisões sistemáticas da literatura não encontraram diferença entre pacientes submetidas à histerorafia de camada única e dupla. , embora tenham demonstrado que suturas ocas podem levar a uma istmocele maior e a um maior risco de ruptura uterina, sem proporcionar qualquer benefício hemostático substancial. benefícios hemostáticos substanciais. Até o momento, não existem diretrizes que identifiquem o momento ideal para realizar a avaliação da cicatriz da cesárea e diagnosticar a possível presença de istmocele. A istmocele apresenta-se ultrassonograficamente como um espaço anecogênico triangular, com pelo menos 2 mm de profundidade, no contexto da parede uterina anterior, no local presumido da cicatriz da cesariana com base comunicante com a cavidade uterina. Não deve ser confundida com a própria cicatriz de cesariana, que se apresenta como uma linha hipercogênica no local presumido ou com ecogenicidade semelhante ao miométrio circundante. A maioria dos autores concentrou-se na medição da profundidade da istmocele, no tamanho da espessura residual do miométrio e apenas alguns distinguiram a extensão do defeito em maior ou menor com base na percentagem de miométrio envolvido. No entanto, outros parâmetros altamente relevantes, como formato do defeito, volume, localização, presença de múltiplas áreas anecogênicas, etc., não foram levados em consideração. A medição e descrição precisas destas lesões tornam-se cada vez mais importantes, para a investigação, para a avaliação clínica dos sintomas ginecológicos e para o planeamento de um possível tratamento cirúrgico. Por esse motivo, em 2019 Jordans et al. publicaram um consenso de especialistas 'protocolo Delphi' para descrever uma metodologia padronizada para avaliação ultrassonográfica de istmocele em pacientes não grávidas.