Frecuencia de istmocele después del cierre uterino de una o dos capas.

Los efectos de las cesáreas sobre la salud materna se conocen desde hace mucho tiempo y constituyen un tema de gran interés y preocupación cada vez que se analizan estos datos epidemiológicos. Entre las complicaciones tardías reportadas en la literatura, varias publicaciones han analizado la correlación entre la presencia de sangrado uterino anormal en la fase posmenstrual y la presencia de un defecto en la pared anterior del istmo uterino en el sitio de una cicatriz de cesárea previa. Aunque este cuadro clínico, denominado istmocele, se conoce desde hace algún tiempo, hasta ahora se han subestimado bastante su etiopatogenia y sus implicaciones. El istmocele es un divertículo sacado de la pared anterior del útero en continuidad con la cavidad uterina, que se forma a nivel del istmo, en el lugar de una histerectomía previa por cesárea. Este defecto de la pared puede provocar síntomas como menorragia, sangrado uterino anormal, dolor pélvico y dismenorrea. dolor pélvico y dismenorrea, y también puede causar "embarazo cicatricial" e infertilidad secundaria. Esta complicación ocurre en más del 50% de las mujeres que se someten a una cesárea, y este porcentaje aumenta en relación al número de cesáreas previas. Actualmente, las opciones de tratamiento incluyen el tratamiento conservador, basado en la terapia combinada de estrógenos y progestinas, y el tratamiento quirúrgico, basado en reparación histeroscópica, laparoscópica o transvaginal. La elección se hace en función de la extensión del defecto, la presencia de síntomas, la infertilidad secundaria concomitante y el deseo de tener descendencia. Aunque existe la posibilidad de tratar el istmocele, en los últimos años el interés se ha desplazado hacia la posibilidad de prevenir la aparición de esta complicación. Entre los factores de riesgo reconocidos hasta la fecha se encuentran la posición del útero en retroversión y las cesáreas múltiples. Sin embargo, también pueden contribuir. Sin embargo, factores como una incisión uterina baja, el cierre incompleto de la histerotomía, la aparición de adherencias tempranas a la pared uterina y una predisposición genética de la paciente también pueden contribuir al desarrollo de un istmo. Un estudio de los factores de riesgo asociados con la aparición de este problema mostró que la técnica de sutura es el factor de riesgo más modificable. En este sentido, algunos estudios han sugerido que el cierre de la brecha uterina en doble capa reduce la aparición de istmocele y aumenta el espesor residual del miometrio, pero revisiones sistemáticas de la literatura no han encontrado diferencias entre pacientes sometidas a histerorafia de una o dos capas. , mientras que han demostrado que las suturas huecas pueden provocar un istmocele más grande y un mayor riesgo de rotura uterina, sin proporcionar ningún beneficio hemostático sustancial. beneficios hemostáticos sustanciales. Hasta la fecha no existen pautas que identifiquen el momento óptimo para realizar la evaluación de la cicatriz de la cesárea y diagnosticar la posible presencia de un istmocele. El istmocele se presenta ecográficamente como un espacio anecogénico triangular, de al menos 2 mm de profundidad, en el contexto de la pared uterina anterior, en el presunto sitio de la cicatriz de la cesárea cuya base se comunica con la cavidad uterina. No debe confundirse con la propia cicatriz de la cesárea, que aparece como una línea hipercogénica en el sitio presunto o con una ecogenicidad similar a la del miometrio circundante. La mayoría de los autores se han centrado en medir la profundidad del istmocele, el tamaño del espesor del miometrio residual y sólo unos pocos han distinguido la extensión del defecto en mayor o menor en función del porcentaje de miometrio afectado. Sin embargo, no se tuvieron en cuenta otros parámetros muy relevantes como la forma del defecto, el volumen, la localización, la presencia de múltiples áreas anecogénicas, etc. La medición y descripción precisa de estas lesiones es cada vez más importante, para la investigación, para la evaluación clínica de los síntomas ginecológicos y para la planificación de un posible tratamiento quirúrgico. Por este motivo, en 2019 Jordans et al. publicó un 'protocolo Delphi' de consenso de expertos para describir una metodología estandarizada para la evaluación ecográfica del istmocele en pacientes mujeres no embarazadas.