Discrimination de la voie accessoire septale droite et gauche avant et pendant l'étude électrophysiologique

L'ablation par cathéter par radiofréquence est désormais le traitement privilégié pour les patients atteints du syndrome symptomatique de Wolff-Parkinson-White (WPW) ou de tachycardie réciproque orthodromique symptomatique. Le succès de l'ablation dépend de la localisation précise de la voie accessoire (PA). Les AP postéroseptaux (paraseptaux inférieurs) représentent le deuxième site de connexion auriculo-ventriculaire (AV) le plus courant après l'AP à paroi libre gauche et posent souvent un défi diagnostique. Cela est dû à l'anatomie complexe au cœur des quatre cavités cardiaques, où une petite zone peut englober des AP qui peuvent être approchés depuis l'endocarde droit ou gauche, ou nécessiter une ablation épicardique à l'intérieur du sinus coronaire (CS).

Les AP situés dans la zone postéroseptale peuvent suivre une variété de cours. Quatre types de cours différents peuvent être distingués.

1. Endocardiquement entre l'oreillette droite paraseptale inférieure et le ventricule droit. Cette zone comprend la partie inférieure du triangle de Koch et la zone entourant l'ostium CS.
2. Endocardiquement entre l'oreillette paraseptale inférieure gauche et le ventricule gauche.
3. Parcours entre l'oreillette droite paraseptale inférieure et le ventricule gauche dans l'espace pyramidal, étant donné que l'oreillette droite repose directement sur l'apophyse postéro-supérieure du ventricule gauche. Cette conformation anatomique résulte du fait que le septum interauriculaire se trouve vers la gauche par rapport au septum interventriculaire et que l'anneau tricuspide est déplacé de 5 à 10 mm apicalement par rapport à l'anneau mitral. La face endocardique auriculaire droite recouvrant le processus postéro-supérieur du ventricule gauche se situe entre la face la plus postérieure du trigone fibreux droit et l'ostium CS, médialement à la valvule tricuspide. En raison de sa proximité, l'ablation de ces AP peut être possible à partir du CS proximal.
4. Épicardiquement, reliant la musculature recouvrant le CS au ventricule. Ces connexions sont liées aux extensions en forme de manchon de la musculature CS qui recouvrent la partie proximale de la veine cardiaque moyenne ou des veines coronaires postérieures. La plupart de ces PA sont ablés avec une veine coronarienne. Ces PA sont appelés PA « CS épicardiques ».

Les risques procéduraux de l'ablation AP paraseptale inférieure diffèrent selon qu'une approche du côté gauche ou une ablation CS est requise.

Les Aps antéroseptaux sont rares mais associés à des taux de réussite plus faibles et à une incidence plus élevée de bloc auriculo-ventriculaire (AV). Le PA antéroseptal peut être retiré du côté droit, cependant certains, y compris les véritables PA para-hisiens, peuvent être retirés de manière sûre et efficace des cuspides aortiques. Par rapport à l'ablation dans la zone antéroseptale droite, la RF délivrée au niveau des cuspides aortiques présente un succès immédiat plus élevé, un taux de complications plus faible et de bons résultats à long terme. Les cuspides aortiques doivent toujours être considérées comme la cible initiale de l'ablation des aps para-hisiens. Les données concernant les caractéristiques électrocardiographiques et électrophysiologiques ainsi que la sécurité et l'efficacité de l'ablation par cathéter des PA antéroseptaux à travers les cuspides aortiques sont limitées. Compte tenu de ces différences, une anticipation précise de l'emplacement du PA septal est essentielle pour éclairer la discussion et le processus de consentement avec le patient et d’orienter la stratégie de cartographie.