Unterscheidung des rechten gegenüber dem linken septalen Nebenweg vor und während der elektrophysiologischen Studie

Die Radiofrequenzkatheterablation ist heute die bevorzugte Behandlung für Patienten mit symptomatischem Wolff-Parkinson-White-Syndrom (WPW) oder wiederkehrender symptomatischer orthodromer reziproker Tachykardie. Eine erfolgreiche Ablation hängt von der genauen Lokalisierung der akzessorischen Bahn (AP) ab. Posteroseptale (untere paraseptale) APs stellen nach APs der linken freien Wand die zweithäufigste atrioventrikuläre (AV) Verbindungsstelle dar und stellen häufig eine diagnostische Herausforderung dar. Dies ist auf die komplexe Anatomie am Kern der vier Herzkammern zurückzuführen, wo ein kleiner Bereich APs umfassen kann, die vom rechten oder linken Endokard aus erreicht werden können oder eine epikardiale Ablation im Koronarsinus (CS) erfordern.

APs im posteroseptalen Bereich können verschiedene Kurse belegen. Es können vier verschiedene Kurstypen unterschieden werden.

1. Endokardial zwischen dem unteren paraseptalen rechten Vorhof und dem rechten Ventrikel. Dieser Bereich umfasst den unteren Teil des Koch-Dreiecks und den Bereich um das CS-Ostium.
2. Endokardial zwischen dem unteren paraseptalen linken Vorhof und dem linken Ventrikel.
3. Verlauf zwischen dem unteren paraseptalen rechten Vorhof und dem linken Ventrikel im Pyramidenraum, da der rechte Vorhof direkt auf dem hinteren oberen Fortsatz des linken Ventrikels liegt. Diese anatomische Konformation ergibt sich aus der Tatsache, dass das interatriale Septum links vom interventrikulären Septum liegt und der Trikuspidalring gegenüber dem Mitralring um 5–10 mm apikal verschoben ist. Der endokardiale Aspekt des rechten Vorhofs, der über dem Processus posterior superior des linken Ventrikels liegt, liegt zwischen dem hintersten Aspekt des rechten fibrösen Trigonus und dem CS-Ostium, medial der Trikuspidalklappe. Aufgrund ihrer unmittelbaren Nähe ist eine Ablation dieser APs vom proximalen CS aus möglich.
4. Epikardial verbindet die über dem CS liegende Muskulatur mit dem Ventrikel. Diese Verbindungen stehen im Zusammenhang mit hülsenartigen Fortsätzen der CS-Muskulatur, die den proximalen Teil der mittleren Herzvene oder der hinteren Koronarvenen bedecken. Die meisten dieser APs werden mit einer Koronarvene abgetragen. Diese APs werden als „epikardiale CS“-APs bezeichnet.

Die Verfahrensrisiken einer inferioren paraseptalen AP-Ablation unterscheiden sich je nachdem, ob ein linksseitiger Zugang oder eine CS-Ablation erforderlich ist.

Anteroseptale Aps sind selten, gehen jedoch mit geringeren Erfolgsraten und einer höheren Inzidenz atrioventrikulärer (AV) Blockaden einher. Anteroseptale APs können von der rechten Seite abgetragen werden, einige, darunter echte parahisianische APs, können jedoch sicher und effektiv von den Aortenhöckern ablatiert werden. Verglichen mit der Ablation im rechten anteroseptalen Bereich hat die RF-Einbringung an den Aortensegeln einen höheren unmittelbaren Erfolg, eine geringere Komplikationsrate und ein gutes Langzeitergebnis. Die Aortensegel sollten immer als erstes Ziel für die Ablation des parahisischen Aps in Betracht gezogen werden. Daten zu den elektrokardiographischen und elektrophysiologischen Eigenschaften sowie zur Sicherheit und Wirksamkeit der Katheterablation anteroseptaler APs durch die Aortensegel sind begrenzt. Angesichts dieser Unterschiede ist eine genaue Vorhersage der Lage septaler APs von entscheidender Bedeutung für die Diskussion und den Einwilligungsprozess des Patienten und zur Steuerung der Mapping-Strategie.