Discriminação da via acessória septal direita versus esquerda antes e durante o estudo eletrofisiológico

A ablação por cateter de radiofrequência é agora o tratamento preferido para pacientes com síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) sintomática ou taquicardia recíproca ortodrômica sintomática recorrente. O sucesso da ablação depende da localização precisa da via acessória (PA). Os APs póstero-septais (parasseptais inferiores) representam o segundo local de conexão atrioventricular (AV) mais comum depois do AP da parede livre esquerda e muitas vezes representam um desafio diagnóstico. Isso se deve à anatomia complexa no ponto crucial das quatro câmaras cardíacas, onde uma pequena área pode abranger VAs que podem ser abordadas pelo endocárdio direito ou esquerdo, ou exigir uma ablação epicárdica dentro do seio coronário (SC).

Os APs localizados na área póstero-septal podem fazer vários cursos. Quatro tipos diferentes de cursos podem ser distinguidos.

1. Endocárdica entre o átrio direito parasseptal inferior e o ventrículo direito. Esta área inclui a parte inferior do triângulo de Koch e a área que circunda o óstio CS.
2. Endocárdica entre o átrio esquerdo parasseptal inferior e o ventrículo esquerdo.
3. Percorre entre o átrio direito parasseptal inferior e o ventrículo esquerdo no espaço piramidal, visto que o átrio direito situa-se diretamente no processo póstero-superior do ventrículo esquerdo. Esta conformação anatômica resulta do fato de o septo interatrial estar localizado à esquerda do septo interventricular e o anel tricúspide estar deslocado 5-10 mm apicalmente em relação ao anel mitral. A face endocárdica do átrio direito, que recobre o processo póstero-superior do ventrículo esquerdo, situa-se entre a face mais posterior do trígono fibroso direito e o óstio CS, medial à valva tricúspide. Devido à sua proximidade, a ablação destes APs pode ser possível a partir do SC proximal.
4. Epicárdica, conectando a musculatura que recobre o SC ao ventrículo. Essas conexões estão relacionadas a extensões em forma de manga da musculatura SC que cobrem a porção proximal da veia cardíaca média ou das veias coronárias posteriores. A maioria desses APs são ablacionados com uma veia coronária. Esses APs são chamados de APs de 'CS epicárdico'.

Os riscos do procedimento da ablação AP parasseptal inferior diferem dependendo se é necessária uma abordagem do lado esquerdo ou uma ablação CS.

Aps anteroseptais são raros, mas estão associados a taxas de sucesso mais baixas e maior incidência de bloqueio atrioventricular (AV). O AP anteroseptal pode ser ablacionado do lado direito, no entanto, alguns, incluindo os verdadeiros AP para-Hisianos, podem ser ablacionados com segurança e eficácia das cúspides aórticas. Em comparação com a ablação na área ântero-septal direita, a RF aplicada nas cúspides aórticas tem maior sucesso imediato, menor taxa de complicações e bom resultado em longo prazo. As cúspides aórticas devem sempre ser consideradas como alvo inicial para ablação do Ap para-Hisiano. Os dados relativos às características eletrocardiográficas e eletrofisiológicas, bem como à segurança e eficácia da ablação por cateter de APs ântero-septais através das cúspides aórticas são limitados. Considerando essas diferenças, uma antecipação precisa da localização do AP septal é fundamental para informar a discussão e o processo de consentimento com paciente e orientar a estratégia de mapeamento.