Discriminación de la vía accesoria septal derecha versus izquierda antes y durante el estudio electrofisiológico

La ablación con catéter por radiofrecuencia es ahora el tratamiento preferido para pacientes con síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) sintomático o taquicardia recíproca ortodrómica sintomática recurrente. El éxito de la ablación depende de la localización precisa de la vía accesoria (AP). Las AP posteroseptales (paraseptales inferiores) representan el segundo sitio de conexión auriculoventricular (AV) más común después de la AP de la pared libre izquierda y, a menudo, plantean un desafío diagnóstico. Esto se debe a la anatomía compleja en el centro de las cuatro cámaras cardíacas, donde un área pequeña puede abarcar AP que pueden abordarse desde el endocardio derecho o izquierdo, o requerir una ablación epicárdica dentro del seno coronario (CS).

Los AP ubicados en el área posteroseptal pueden tomar una variedad de cursos. Se pueden distinguir cuatro tipos diferentes de cursos.

1. Endocárdicamente entre la aurícula derecha paraseptal inferior y el ventrículo derecho. Esta área incluye la parte inferior del triángulo de Koch y el área que rodea el ostium CS.
2. Endocárdicamente entre la aurícula izquierda paraseptal inferior y el ventrículo izquierdo.
3. Discurre entre la aurícula derecha paraseptal inferior y el ventrículo izquierdo en el espacio piramidal, dado que la aurícula derecha se encuentra directamente sobre la apófisis posterosuperior del ventrículo izquierdo. Esta conformación anatómica resulta del hecho de que el tabique interauricular se encuentra hacia la izquierda del tabique interventricular y el anillo tricúspide está desplazado 5-10 mm apicalmente con respecto al anillo mitral. La cara endocárdica de la aurícula derecha que recubre la apófisis posterosuperior del ventrículo izquierdo se encuentra entre la cara más posterior del trígono fibroso derecho y el ostium CS, medial a la válvula tricúspide. Debido a su proximidad, la ablación de estos PA puede ser posible desde el SC proximal.
4. Epicárdicamente, conecta la musculatura que recubre el SC con el ventrículo. Estas conexiones están relacionadas con extensiones en forma de manga de la musculatura CS que cubren la porción proximal de la vena cardíaca media o las venas coronarias posteriores. La mayoría de estas PA se eliminan con una vena coronaria. Estas PA se denominan PA "CS epicárdicas".

Los riesgos del procedimiento de la ablación AP paraseptal inferior difieren dependiendo de si se requiere un abordaje del lado izquierdo o una ablación CS.

Los Aps anteroseptales son raros pero se asocian con tasas de éxito más bajas y una mayor incidencia de bloqueo auriculoventricular (AV). La AP anteroseptal se puede extirpar desde el lado derecho; sin embargo, algunas, incluidas las AP parahisianas verdaderas, se pueden extirpar de manera segura y eficaz desde las cúspides aórticas. En comparación con la ablación en el área anteroseptal derecha, la RF administrada en las cúspides aórticas tiene un mayor éxito inmediato, una menor tasa de complicaciones y un buen resultado a largo plazo. Las cúspides aórticas siempre deben considerarse como el objetivo inicial para la ablación de las Aps parahisianas. Los datos sobre las características electrocardiográficas y electrofisiológicas, así como la seguridad y eficacia de la ablación con catéter de AP anteroseptales a través de las cúspides aórticas, son limitados. Teniendo en cuenta estas diferencias, una anticipación precisa de la ubicación de la AP septal es fundamental para informar el proceso de discusión y consentimiento con paciente y guiar la estrategia de mapeo.