Discriminazione della via accessoria settale destra rispetto a quella sinistra prima e durante lo studio elettrofisiologico

L’ablazione transcatetere con radiofrequenza è ora il trattamento preferito per i pazienti con sindrome di Wolff-Parkinson-White (WPW) sintomatica o tachicardia reciprocante ortodromica sintomatica ricorrente. Il successo dell'ablazione dipende dall'accurata localizzazione della via accessoria (AP). Gli AP posterosettali (parasettali inferiori) rappresentano il secondo sito di connessione atrioventricolare (AV) più comune dopo gli AP della parete libera sinistra e spesso rappresentano una sfida diagnostica. Ciò è dovuto alla complessa anatomia del punto cruciale delle quattro camere cardiache, dove una piccola area può comprendere AP a cui si può accedere dall'endocardio destro o sinistro o richiedere un'ablazione epicardica all'interno del seno coronarico (CS).

Gli AP situati nell'area postero-settale possono seguire una varietà di corsi. Si possono distinguere quattro diverse tipologie di corso.

1. Endocardicamente tra l'atrio destro parasettale inferiore e il ventricolo destro. Quest'area comprende la parte inferiore del triangolo di Koch e l'area circostante l'ostio del CS.
2. Endocardicamente tra l'atrio sinistro parasettale inferiore e il ventricolo sinistro.
3. Decorre tra l'atrio parasettale inferiore destro e il ventricolo sinistro nello spazio piramidale, dato che l'atrio destro giace direttamente sul processo postero-superiore del ventricolo sinistro. Questa conformazione anatomica è dovuta al fatto che il setto interatriale si trova a sinistra del setto interventricolare e l'anello tricuspide è spostato di 5-10 mm apicalmente rispetto all'anello mitralico. La porzione endocardica dell'atrio destro sovrastante il processo posteriore superiore del ventricolo sinistro si trova tra la porzione più posteriore del trigono fibroso destro e l'ostio del CS, mediale alla valvola tricuspide. A causa della sua vicinanza, l'ablazione di questi AP può essere possibile dal CS prossimale.
4. Epicardicamente, collega la muscolatura sovrastante il CS al ventricolo. Queste connessioni sono correlate a estensioni a forma di manica della muscolatura del CS che coprono la porzione prossimale della vena cardiaca media o delle vene coronarie posteriori. La maggior parte di questi AP vengono ablati con una venosa coronarica. Questi AP sono indicati come AP "CS epicardici".

I rischi procedurali dell’ablazione AP parasettale inferiore differiscono a seconda che sia necessario un approccio sinistro o un’ablazione CS.

Le ap anterosettali sono rare ma associate a tassi di successo inferiori e a una maggiore incidenza di blocco atrioventricolare (AV). Gli AP anterosettali possono essere ablati dal lato destro, tuttavia alcuni, inclusi i veri AP para-Hisiani, possono essere ablati in modo sicuro ed efficace dalle cuspidi aortiche. Rispetto all’ablazione nell’area anterosettale destra, la RF erogata alle cuspidi aortiche ha un successo immediato più elevato, un tasso di complicanze inferiore e un buon risultato a lungo termine. Le cuspidi aortiche dovrebbero sempre essere considerate come il bersaglio iniziale per l'ablazione dell'Aps para-Hisiano. I dati riguardanti le caratteristiche elettrocardiografiche ed elettrofisiologiche nonché la sicurezza e l’efficacia dell’ablazione transcatetere degli AP anterosettali attraverso le cuspidi aortiche sono limitati. Considerando queste differenze, un’accurata anticipazione della posizione degli AP settali è fondamentale per informare la discussione e il processo di consenso con il paziente e guidare la strategia di mappatura.