Modifications hémodynamiques avec différents modes respiratoires non invasifs pour l'assistance respiratoire primaire chez les nouveau-nés prématurés (RDS)

• Un essai contrôlé randomisé a été mené entre septembre 2021 et septembre 2022 dans une unité de soins intensifs néonatals (USIN) de niveau tertiaire, hôpital pour enfants, Université Ain Shams, Le Caire, Égypte. L'étude a été approuvée par le comité d'éthique de la recherche de la faculté de médecine de l'université Ain Shams ; ID : FMASU 179/2021.
• Cette étude a inclus des nouveau-nés prématurés respirant spontanément et ayant un âge gestationnel égal ou inférieur à 35 semaines et ayant besoin d'une assistance respiratoire non invasive au cours de leurs 3 premiers jours de vie pour le traitement primaire du syndrome de détresse respiratoire.
• Le diagnostic du syndrome de détresse respiratoire (SDR) a été posé par un examen clinique, comprenant des signes de détresse respiratoire, des gaz du sang veineux montrant une hypoxémie et une hypercapnie, et une radiographie pulmonaire montrant une atélectasie diffuse, classiquement décrite comme un aspect en verre dépoli.
• Les nouveau-nés présentant des anomalies des voies respiratoires supérieures ou inférieures ou des anomalies congénitales significatives ont été exclus de l'étude.
• Sur 105 nouveau-nés évalués pour leur éligibilité, 15 ont été exclus ; 10 tuteurs ont refusé de participer et 5 ne répondaient pas aux critères d'inclusion. Ainsi, 90 nouveau-nés ont été inscrits.

Sur 105 nouveau-nés prématurés évalués pour leur éligibilité, 15 nouveau-nés ont été exclus : 3 avaient une cardiopathie congénitale confirmée, 2 avaient une fente palatine et 10 parents/tuteurs ont refusé de consentir. 90 nouveau-nés ont été répartis au hasard entre les trois modes non invasifs à l'aide d'un programme de randomisation informatisé, avec 30 nouveau-nés dans chaque groupe. Les enveloppes scellées contenant les tâches de traitement ont été ouvertes de manière séquentielle. Aucun croisement n’a été autorisé dans l’étude.

Groupe NHFOV : a été livré par l'appareil SLE 6000 (Wipro GE Healthcare Private Limited, Bengaluru, Karnataka). Paramètres : plage d'amplitude (20:35) cm H2O, plage de fréquences (8-12) HZ, plage de pression moyenne des voies respiratoires (MAP) (6:10) cm H2O et rapport Inspiration :Expiration (I:E) 1:1 à 1:2 en cas d'emprisonnement d'air, à l'aide de broches nasales.

Vapotherm Group : a été livré par Vapotherm Device (Vapotherm, INC, USA). Paramètres : débit 4-6 L/min, avec température 36-37 °C et fraction d'oxygène inspiré (FiO2) titrée selon les besoins pour atteindre la saturation cible en oxygène périphérique (SpO2) (90 % à 94 %) à l'aide d'une canule nasale souple interface .

Groupe CPAP nasal : a été livré par le dispositif MEDIN CNO (Medin Medical Innovations GmbH, Olching, Allemagne). Réglages : pression allant de 5 à 8 cm H2O pour maintenir la SpO2 de 90 % à 94 % à l'aide de broches bi-nasales.

Examen clinique et soins néonatals de routine :

Les nouveau-nés inclus dans l'étude ont été soumis à des antécédents périnatals et familiaux détaillés, à un examen clinique approfondi et à des pratiques standard de soins néonatals. L'état clinique de chaque nourrisson, ses données vitales, son poids quotidien et son apport liquidien total par voie entérale et parentérale ont été surveillés et enregistrés.

• L'âge gestationnel a été évalué sur la base des dernières règles de la mère et confirmé à l'aide du score de Ballard modifié.
• Les scores APGAR et Silverman ont été enregistrés.
• L'indice de saturation en oxygène (OSI) a été calculé selon l'équation OSI = MAP X FiO2 X100/SPO2.
• L'inspection quotidienne des narines des nourrissons et le score de traumatisme nasal ont été classés comme suit : Grade I : hyperémie persistante ; Grade II : ulcération superficielle ; et Grade III : nécrose et perte de tissus.
• Évaluation de l'alimentation : une sonde nasogastrique a été insérée pour tous les nouveau-nés inclus sous assistance respiratoire non invasive ; l'augmentation de l'alimentation a été gérée conformément au protocole de l'USIN de l'Université Ain Shams.

Gestion respiratoire :

-Critères de démarrage de la ventilation non invasive selon le protocole NICU de l'Université Ain Shams, notamment :

1. Détresse respiratoire légère à modérée ; défini comme un score de Silverman <6, FIO2≤30 % pour maintenir la saturation cible
2. Acidose respiratoire légère à modérée Pression partielle de dioxyde de carbone (PCO2) <65 mmHg avec pH > 7,2.
3. Hypoxémie légère à modérée (FiO2 inférieure ou égale à 30 % pour maintenir la SPO2 (90-94 %)
4. Pas plus d’un épisode apnéique nécessitant une respiration intermittente à pression positive par jour, ou six épisodes apnéiques ou plus nécessitant une stimulation consécutive.

Critères d'échec de la ventilation non invasive et de passage à une ventilation invasive avec administration de surfactant selon le protocole de l'USIN de l'Université Ain Shams, notamment :

1. Détresse respiratoire sévère caractérisée par des rétractions, des gémissements ou une dilatation nasale, définie par un score de Silverman > 6.
2. Acidose respiratoire sévère (PaCO2 ≥ 65 mmHg avec pH ≤ 7,20),
3. Hypoxémie (FiO2 > 30 % pour maintenir la SpO2 entre 90 % et 94 %) alors que le patient reçoit des réglages non invasifs maximaux
4. Plus d'un épisode apnéique nécessitant une respiration intermittente à pression positive par jour, ou six épisodes apnéiques ou plus nécessitant une stimulation consécutive
5. Une nécessité immédiate d'intubation telle que décidée par le médecin traitant.

Les critères d'arrêt de la ventilation non invasive (succès de la ventilation non invasive) dans cette étude étaient basés sur des critères de stabilité.

1. Pour CPAP Pression expiratoire positive (PEP) : 5-6 cm H2O / FiO2 <40 % pour maintenir la saturation cible / Fréquence respiratoire (RR) <60 respirations par minute / pas de rétraction thoracique significative / non actuellement traité pour la persistance du canal artériel (PDA ) et tolérant un arrêt de CPAP allant jusqu'à 15 minutes et moins de 3 épisodes d'apnée auto-réversible par jour.
2. Pour Vapotherm Weaning, oxygène d'abord, puis débit réduit de 1 litre/minute à chaque fois jusqu'à 2-4 L/minutes.

3. Pour NHFOV, la FiO2 est d'abord sevrée de 3 à 5 % tout en maintenant la saturation cible jusqu'à ce qu'elle atteigne 30 %, puis la pression moyenne des voies respiratoires diminue toutes les 6 h de 1 cm jusqu'à 6 cm H2O.

   • Tous les nouveau-nés de cette étude ont reçu du citrate de caféine pour l'apnée de la prématurité et comme traitement prophylactique des maladies pulmonaires chroniques. Fabriqué par Chiesi Pharmaceuticals, Parme, Italie. La dose de charge initiale était de 20 mg/kg et la dose d'entretien était de 5 à 10 mg/kg par jour.

Analyses de laboratoire Les examens de laboratoire effectués comprenaient une formule sanguine complète de base avec leucocytaire différentiel à l'aide du Coulter Counter GEN-S (Coulter Corporation, IN) et une mesure de la protéine C-réactive à haute sensibilité à l'aide d'un test quantitatif par test d'agglutination au latex, réaction de rotation et Espagne (Omega Diagnostics LTD, Royaume-Uni) ; la limite de détection de la CRP était de 6 mg/L . Les gaz du sang ont été analysés à l'aide de l'analyseur des gaz du sang ABL 5 (Diamond Diagnostics, USA) au départ, après le début du support non invasif, et ont été répétés comme indiqué cliniquement.

Analyse radiologique :

Une radiographie pulmonaire a été réalisée initialement pour le diagnostic de SDR et répétée selon les indications cliniques.

Une radiographie abdominale B a été réalisée lorsqu'une intolérance alimentaire et une entérocolite nécrosante (ECN) étaient suspectées.

• Évaluation hémodynamique : a été effectuée deux fois, une alors qu'elle était encore sous ventilation non invasive, juste une heure avant le sevrage et une heure après avoir été sevrée du dispositif attribué. Des études pré- et post-sevrage ont été réalisées par le même opérateur pour minimiser les inter-observateurs. variabilité.

Lors de l'examen, les nouveau-nés étaient au repos et allongés sur le dos avec une température maintenue, et les examens ont été effectués dans un délai de 15 minutes. L’intensité lumineuse ambiante était faible et constante. La photothérapie a été suspendue pendant les mesures. Pour éviter les épisodes de pleurs et les conditions de stress, une manipulation douce composée de touchers délicats et de tons de voix calmes a été appliquée, ainsi que des tétines et une stimulation de la succion non nutritionnelle afin d'apaiser le bébé dans chaque mode de ventilation non invasive.