Cambios hemodinámicos con diferentes modos respiratorios no invasivos para la asistencia respiratoria primaria en recién nacidos prematuros (RDS)

• Se llevó a cabo un ensayo controlado aleatorio en el período comprendido entre septiembre de 2021 y septiembre de 2022 en una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) de nivel terciario, Hospital Infantil de la Universidad Ain Shams, El Cairo, Egipto. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la Facultad de Medicina de la Universidad Ain Shams; DNI: FMASU 179/2021.
• Este estudio incluyó a recién nacidos prematuros que respiraban espontáneamente con una edad gestacional igual o inferior a 35 semanas y que necesitaban asistencia respiratoria no invasiva durante sus primeros 3 días de vida para el tratamiento primario del síndrome de dificultad respiratoria.
• El diagnóstico del síndrome de dificultad respiratoria (SDR) se realizó mediante examen clínico, que incluyó signos de dificultad respiratoria, gases en sangre venosa que muestran hipoxemia e hipercapnia y radiografía de tórax que muestra atelectasia difusa, descrita clásicamente como apariencia de vidrio esmerilado.
• Se excluyeron del estudio los recién nacidos con anomalías de las vías respiratorias superiores o inferiores o anomalías congénitas significativas.
• De los 105 recién nacidos evaluados para determinar su elegibilidad, 15 fueron excluidos; Diez tutores declinaron participar y cinco no cumplieron con los criterios de inclusión. Así, se inscribieron 90 recién nacidos.

De los 105 recién nacidos prematuros evaluados para determinar su elegibilidad, se excluyeron 15 recién nacidos: 3 tenían cardiopatía congénita confirmada, 2 tenían paladar hendido y 10 padres/tutores se negaron a dar su consentimiento. Se asignaron aleatoriamente 90 recién nacidos a los tres modos no invasivos mediante un programa de aleatorización por computadora, con 30 recién nacidos en cada grupo. Los sobres sellados que contenían asignaciones de tratamiento se abrieron de forma secuencial. No se permitió ningún cruce en el estudio.

Grupo NHFOV: fue administrado por el dispositivo SLE 6000 (Wipro GE Healthcare Private Limited, Bengaluru, Karnataka). Configuraciones: rango de amplitud (20:35) cm H2O, rango de frecuencia (8-12) HZ, rango de presión media de las vías respiratorias (MAP) (6:10) cm H2O y relación inspiración:espiración (I:E) de 1:1 a 1:2 en caso de atrapamiento de aire, utilizando puntas nasales.

Vapotherm Group: fue entregado por Vapotherm Device (Vapotherm, INC, EE. UU.). Configuraciones: caudal de 4 a 6 l/min, con temperatura de 36 a 37 °C y fracción de oxígeno inspirado (FiO2) titulada según sea necesario para lograr el objetivo Saturación de oxígeno periférico (SpO2) (90 % a 94 %) usando una cánula nasal blanda interfaz.

Nasal CPAP Group: fue entregado por el dispositivo MEDIN CNO (Medin Medical Innovations GmbH, Olching, Alemania). Configuraciones: presión que varía de 5 a 8 cm H2O para mantener la SpO2 del 90% al 94% usando puntas binasales.

Examen clínico y atención neonatal de rutina:

Los recién nacidos incluidos en el estudio fueron sometidos a antecedentes familiares y perinatales detallados, a un examen clínico exhaustivo y a prácticas de atención neonatal estándar. Se monitorearon y registraron la condición clínica de cada bebé, los datos vitales, el peso diario y la ingesta total de líquidos enterales y parenterales.

• La edad gestacional se evaluó en función del último período menstrual de la madre y se confirmó mediante el uso de la puntuación de Ballard modificada.
• Se registraron las puntuaciones APGAR y Silverman.
• El índice de saturación de oxígeno (OSI) se calculó según la ecuación de OSI = MAP X FiO2 X100/SPO2.
• La inspección diaria de las fosas nasales de los bebés y la puntuación del trauma nasal se clasificaron de la siguiente manera: Grado I: hiperemia persistente; Grado II: ulceración superficial; y Grado III: necrosis y pérdida de tejido.
• Evaluación de la alimentación: se insertó una sonda nasogástrica en todos los recién nacidos incluidos con asistencia respiratoria no invasiva; El incremento de alimentación se manejó de acuerdo con el protocolo NICU de la Universidad Ain Shams.

Manejo respiratorio:

-Criterios para iniciar la ventilación no invasiva según el protocolo NICU de la Universidad Ain Shams, que incluyen:

1. Dificultad respiratoria de leve a moderada; definido como puntuación de Silverman <6, FIO2≤30% para mantener la saturación objetivo
2. Acidosis respiratoria leve a moderada Presión parcial de dióxido de carbono (PCO2) <65 mmHg con PH > 7,2.
3. Hipoxemia leve a moderada (FiO2 menor o igual al 30 % para mantener la SPO2 (90-94 %)
4. No más de un episodio de apnea que requiera respiración intermitente con presión positiva por día, o seis o más episodios de apnea que requieran estimulación seguidas.

Criterios para el fracaso de la ventilación no invasiva y el cambio a ventilación invasiva con administración de surfactante según el protocolo de la UCIN de la Universidad Ain Shams, que incluyen:

1. Dificultad respiratoria grave caracterizada por retracciones, gemidos o aleteo nasal, definida como una puntuación de Silverman >6.
2. Acidosis respiratoria grave (PaCO2 ≥ 65 mmHg con pH ≤ 7,20),
3. Hipoxemia (FiO2 > 30 % para mantener SpO2 del 90 % al 94 %) mientras el paciente recibe ajustes no invasivos máximos
4. Más de un episodio de apnea que requiera respiración con presión positiva intermitente por día, o seis o más episodios de apnea que requieran estimulación seguidas
5. Requerimiento inmediato de intubación según lo decida el médico tratante.

Los criterios para la retirada de la ventilación no invasiva (éxito de la ventilación no invasiva) en este estudio se basaron en criterios de estabilidad.

1. Para CPAP Presión espiratoria final positiva (PEEP): 5-6 cm H2O / FiO2 <40 % para mantener la saturación objetivo / Frecuencia respiratoria (RR) <60 respiraciones por minuto / sin retracción torácica significativa / no tratado actualmente para el conducto arterioso persistente (PDA) ) y tolerar un tiempo sin CPAP de hasta 15 minutos y menos de 3 episodios de apnea autorreversiva por día.
2. Para el destete Vapotherm, primero oxígeno, luego se reduce el flujo en 1 litro/minuto cada vez hasta 2-4 L/minuto.

3. Para NHFOV, la FiO2 se redujo primero entre un 3% y un 5% mientras se mantenía la saturación objetivo hasta alcanzar el 30%, luego la presión media de las vías respiratorias se redujo cada 6 h en 1 cm hasta 6 cm H2O.

   • Todos los recién nacidos en este estudio recibieron citrato de cafeína para la apnea del prematuro y como tratamiento profiláctico para la enfermedad pulmonar crónica. Fabricado por Chiesi Pharmaceuticals, Parma, Italia. La dosis de carga inicial fue de 20 mg/kg y la dosis de mantenimiento fue de 5 a 10 mg/kg por día.

Análisis de laboratorio Las investigaciones de laboratorio realizadas incluyeron un recuento sanguíneo completo inicial con leucocitos diferenciales usando Coulter Counter GEN-S (Coulter Corporation, IN) y una medición de proteína C reactiva de alta sensibilidad usando un ensayo cuantitativo mediante prueba de aglutinación en portaobjetos de látex, reacción de giro y España (Omega Diagnostics LTD, Reino Unido); el límite de detección de PCR fue de 6 mg/L. Los gases en sangre se analizaron utilizando un analizador de gases en sangre ABL 5 (Diamond Diagnostics, EE. UU.) al inicio del estudio, luego del inicio del soporte no invasivo y se repitieron según lo indicado clínicamente.

Análisis radiológico:

Inicialmente se realizó una radiografía de tórax para el diagnóstico de SDR y se repitió según estuviera clínicamente indicado.

B-Se realizó radiografía de abdomen ante la sospecha de intolerancia alimentaria y enterocolitis necrotizante (ECN).

• Evaluación hemodinámica: se realizó dos veces, una mientras todavía estaba en ventilación no invasiva solo una hora antes del destete y una hora después de haber sido desconectado del dispositivo asignado. El mismo operador realizó estudios previos y posteriores al destete para minimizar la interacción entre observadores. variabilidad.

Durante el examen, los recién nacidos estaban en estado de reposo y acostados en posición supina con la temperatura mantenida, y los exámenes se realizaron en 15 minutos. La intensidad de la luz ambiental era baja y constante. La fototerapia se suspendió durante las mediciones. Para evitar episodios de llanto y condiciones de estrés, se aplicó un manejo suave consistente en caricias delicadas y tonos de voz tranquilos, además de chupetes y estimulación de la succión no nutricional para pacificar al bebé en cada modo de ventilación no invasiva.