Гемодинамические изменения при различных неинвазивных режимах дыхания при первичной респираторной поддержке у недоношенных новорожденных (RDS)

• Рандомизированное контролируемое исследование проводилось в период с сентября 2021 по сентябрь 2022 года в отделении интенсивной терапии новорожденных третичного уровня (ОИТН) Детской больницы Университета Айн-Шамс, Каир, Египет. Исследование было одобрено Комитетом по этике исследований медицинского факультета Университета Айн-Шамс; ID: ФМАСУ 179/2021.
• В это исследование были включены недоношенные новорожденные со спонтанным дыханием и гестационным возрастом 35 недель или менее, нуждающиеся в неинвазивной респираторной поддержке в течение первых 3 дней жизни для первичного лечения респираторного дистресс-синдрома.
• Диагностика респираторного дистресс-синдрома (РДС) устанавливалась на основании клинического обследования, включая признаки респираторного дистресс-синдрома, газов венозной крови, указывающих на гипоксемию и гиперкапнию, а также рентгенограмма грудной клетки, показывающая диффузный ателектаз, классически описываемый как вид «матового стекла».
• Новорожденные с аномалиями верхних или нижних дыхательных путей или значительными врожденными аномалиями были исключены из исследования.
• Из 105 новорожденных, прошедших оценку соответствия требованиям, 15 были исключены; 10 опекунов отказались от участия, а 5 не соответствовали критериям включения. Таким образом, было включено 90 новорожденных.

Из 105 недоношенных новорожденных, прошедших проверку на соответствие критериям отбора, 15 новорожденных были исключены: у 3 был подтвержден врожденный порок сердца, у 2 - расщелина неба и 10 родителей/опекунов отказались дать согласие. 90 новорожденных были случайным образом распределены по трем неинвазивным режимам с использованием компьютерной программы рандомизации, по 30 новорожденных в каждой группе. Запечатанные конверты с назначениями на лечение вскрывались последовательно. В исследовании не допускалось перекрестие.

Группа NHFOV: была доставлена ​​устройством SLE 6000 (Wipro GE Healthcare Private Limited, Бангалор, Карнатака). Настройки: диапазон амплитуд (20:35) см H2O, диапазон частот (8-12) Гц, диапазон среднего давления в дыхательных путях (MAP) (6:10) см H2O и соотношение вдоха: выдоха (I:E) от 1:1 до 1:2 в случае захвата воздуха с помощью назальных канюлей.

Vapotherm Group: поставлена ​​компанией Vapotherm Device (Vapotherm, INC, США). Настройки: скорость потока 4–6 л/мин, температура 36–37 °C и доля вдыхаемого кислорода (FiO2), титруемая по мере необходимости для достижения целевого значения. Насыщение периферического кислорода (SpO2) (от 90 % до 94 %) с использованием мягкой назальной канюли. интерфейс.

Группа назального CPAP: была доставлена ​​устройством MEDIN CNO (Medin Medical Innovations GmbH, Ольхинг, Германия). Настройки: давление в диапазоне от 5 до 8 см H2O для поддержания SpO2 на уровне от 90% до 94% с использованием биназальных канюлей.

Клинический осмотр и плановая неонатальная помощь:

Новорожденные, включенные в исследование, подвергались подробному перинатальному и семейному анамнезу, тщательному клиническому обследованию и стандартным методам ухода за новорожденными. Клиническое состояние каждого ребенка, жизненно важные данные, ежедневный вес и общее энтеральное и парентеральное потребление жидкости контролировались и записывались.

• Гестационный возраст оценивался на основе последней менструации матери и подтверждался с помощью модифицированной шкалы Балларда.
• Регистрировали оценку по шкале APGAR и оценку Сильвермана.
• Индекс насыщения кислородом (OSI) рассчитывали по уравнению OSI = MAP X FiO2 X100/SPO2.
• Ежедневный осмотр ноздрей детей и оценка травмы носа оценивали следующим образом: I степень: стойкая гиперемия; II степень: поверхностное изъязвление; и степень III: некроз и потеря тканей.
• Оценка кормления: Всем включенным новорожденным, получающим неинвазивную респираторную поддержку, был установлен назогастральный зонд; Увеличение количества кормлений осуществлялось в соответствии с протоколом отделения интенсивной терапии Университета Айн-Шамс.

Респираторное управление:

-Критерии для начала неинвазивной вентиляции согласно протоколу отделения интенсивной терапии Университета Айн-Шамс, в том числе:

1. Легкая и умеренная респираторная недостаточность; определяется как оценка Сильвермана <6, FIO2≤30% для поддержания целевого насыщения
2. Респираторный ацидоз легкой и средней степени тяжести. Парциальное давление углекислого газа (PCO2) <65 мм рт. ст. с pH > 7,2.
3. Легкая и умеренная гипоксемия (FiO2 менее или равна 30% для поддержания SPO2 (90-94%)
4. Не более одного эпизода апноэ, требующего периодического дыхания с положительным давлением в день, или шести или более эпизодов апноэ, требующих стимуляции подряд.

Критерии неэффективности неинвазивной вентиляции и перехода на инвазивную вентиляцию с введением сурфактанта согласно протоколу отделения интенсивной терапии Университета Айн-Шамс, в том числе:

1. Тяжелый респираторный дистресс, характеризующийся втягиванием носа, стонами или раздуванием носа, определяемый как оценка Сильвермана >6.
2. Тяжелый респираторный ацидоз (PaCO2 ≥ 65 мм рт.ст. с pH ≤ 7,20),
3. Гипоксемия (FiO2 > 30% для поддержания SpO2 на уровне 90–94%), когда пациент получает максимальные неинвазивные настройки.
4. Более одного эпизода апноэ, требующего периодического дыхания с положительным давлением в день, или шесть или более эпизодов апноэ, требующих стимуляции подряд.
5. Немедленная необходимость интубации по решению лечащего врача.

Критерии прекращения неинвазивной вентиляции (успех неинвазивной вентиляции) в этом исследовании основывались на критериях стабильности.

1. Для CPAP Положительное давление в конце выдоха (PEEP): 5-6 см H2O / FiO2 <40% для поддержания целевой сатурации / Частота дыхания (ЧД) <60 вдохов в минуту / нет значительной ретракции грудной клетки / в настоящее время не лечится открытый артериальный проток (ОАП) ) и допустимое время перерыва в работе CPAP до 15 минут и менее 3 эпизодов саморегрессирующего апноэ в день.
2. При отлучении от Vapotherm сначала подается кислород, затем поток каждый раз снижается на 1 л/мин до 2–4 л/мин.

3. При NHFOV FiO2 сначала снижали на 3-5%, сохраняя при этом целевую сатурацию до тех пор, пока она не достигнет 30%, затем среднее давление в дыхательных путях снижалось каждые 6 часов на 1 см до 6 см водного столба.

   • Все новорожденные в этом исследовании получали цитрат кофеина при апноэ недоношенных и в качестве профилактического лечения хронических заболеваний легких. Производство компании Chiesi Pharmaceuticals, Парма, Италия. Начальная ударная доза составляла 20 мг/кг, поддерживающая доза — 5–10 мг/кг в сутки.

Лабораторный анализ Проведенные лабораторные исследования включали базовый общий анализ крови с дифференциальным анализом лейкоцитов с использованием счетчика Coulter GEN-S (Coulter Corporation, Индиана) и высокочувствительное измерение С-реактивного белка с использованием количественного анализа с помощью предметного теста латексной агглютинации, спиновой реакции и Испания (Omega Diagnostics LTD, Великобритания); предел обнаружения СРБ составил 6 мг/л. Газы крови анализировали с помощью анализатора газов крови ABL 5 (Diamond Diagnostics, США) исходно, после начала неинвазивной поддержки, и повторяли по клиническим показаниям.

Радиологический анализ:

Рентгенография грудной клетки проводилась первоначально для диагностики РДС и повторялась по клиническим показаниям.

B-рентгенограмма брюшной полости проводилась при подозрении на пищевую непереносимость и некротизирующий энтероколит (НЭК).

• Гемодинамическая оценка: проводилась дважды: один раз во время неинвазивной вентиляции легких, всего за час до отлучения и через час после отлучения от назначенного устройства. Исследования до и после отлучения проводились одним и тем же оператором, чтобы свести к минимуму количество наблюдателей. изменчивость.

При обследовании новорожденные находились в состоянии покоя и лежали на спине с сохранением температуры, обследование проводилось в течение 15 минут. Интенсивность окружающего освещения была низкой и постоянной. Фототерапия была приостановлена ​​на время измерений. Чтобы избежать эпизодов плача и стрессовых состояний, применяли нежное обращение, состоящее из нежных прикосновений и спокойных голосовых тонов, а также пустышки и стимуляцию непитательного сосания, чтобы успокоить ребенка в каждом режиме неинвазивной вентиляции.