Zmiany hemodynamiczne przy różnych nieinwazyjnych trybach oddychania w celu podstawowego wspomagania oddychania u wcześniaków (RDS)

• Randomizowane, kontrolowane badanie przeprowadzono w okresie od września 2021 r. do września 2022 r. na oddziale intensywnej terapii noworodków (NICU) trzeciego stopnia w szpitalu dziecięcym Uniwersytetu Ain Shams w Kairze w Egipcie. Badanie zostało zatwierdzone przez Komisję ds. Etyki Badań Naukowych Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Ain Shams; Dowód: FMASU 179/2021.
• Do badania włączono spontanicznie oddychające wcześniaki w wieku ciążowym równym lub krótszym niż 35 tygodni, wymagające nieinwazyjnego wspomagania oddychania przez pierwsze 3 dni życia w ramach podstawowego leczenia zespołu zaburzeń oddychania.
• Zespół zaburzeń oddechowych rozpoznano na podstawie badania klinicznego, obejmującego objawy niewydolności oddechowej, gazometrię krwi żylnej wykazującą hipoksemię i hiperkapnię oraz zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej wykazujące rozlaną niedodmę, klasycznie opisywaną jako wygląd matowego szkła.
• Z badania wyłączono noworodki z anomaliami górnych lub dolnych dróg oddechowych lub istotnymi wadami wrodzonymi.
• Spośród 105 noworodków ocenionych pod kątem kwalifikowalności 15 zostało wykluczonych; 10 opiekunów odmówiło udziału, a 5 nie spełniło kryteriów włączenia. Tym samym do badania zakwalifikowano 90 noworodków.

Spośród 105 wcześniaków ocenionych pod kątem kwalifikowalności wykluczono 15 noworodków: 3 miały potwierdzoną wrodzoną wadę serca, 2 miały rozszczep podniebienia, a 10 rodziców/opiekunów odmówiło wyrażenia zgody. 90 noworodków przydzielono losowo do trzech trybów nieinwazyjnych przy użyciu komputerowego programu randomizacji, po 30 noworodków w każdej grupie. Zapieczętowane koperty zawierające zadania terapeutyczne otwierano sekwencyjnie. W badaniu nie było dozwolone żadne krzyżowanie.

Grupa NHFOV: została dostarczona za pomocą urządzenia SLE 6000 (Wipro GE Healthcare Private Limited, Bengaluru, Karnataka). Ustawienia: zakres amplitudy (20:35) cm H2O, zakres częstotliwości (8-12) HZ, zakres średniego ciśnienia w drogach oddechowych (MAP) (6:10) cm H2O i stosunek wdechu:wydechu (I:E) od 1:1 do 1:2 w przypadku uwięzienia powietrza przy użyciu kolczyków do nosa.

Grupa Vapotherm: została dostarczona przez Vapotherm Device (Vapotherm, INC, USA). Ustawienia: natężenie przepływu 4–6 l/min, temperatura 36–37°C i frakcja wdychanego tlenu (FiO2) miareczkowana w razie potrzeby, aby osiągnąć cel. Nasycenie tlenem obwodowym (SpO2) (90% do 94%) przy użyciu miękkiej kaniuli nosowej interfejs .

Grupa Nosowego CPAP: została dostarczona przez urządzenie MEDIN CNO (Medin Medical Innovations GmbH, Olching, Niemcy). Ustawienia: ciśnienie w zakresie od 5 do 8 cm H2O w celu utrzymania SpO2 od 90% do 94% przy użyciu sond obunosowych.

Badanie kliniczne i rutynowa opieka nad noworodkiem:

Noworodki włączone do badania zostały poddane szczegółowemu wywiadowi okołoporodowemu i rodzinnemu, dokładnemu badaniu klinicznemu oraz standardowym praktykom opieki nad noworodkiem. Monitorowano i rejestrowano stan kliniczny każdego niemowlęcia, dane życiowe, dzienną masę ciała oraz całkowite spożycie płynów dojelitowych i pozajelitowych.

• Wiek ciążowy oceniano na podstawie ostatniej miesiączki matki i potwierdzano za pomocą zmodyfikowanej skali Ballarda.
• Rejestrowano wynik APGAR i wynik Silvermana.
• Wskaźnik nasycenia tlenem (OSI) obliczono zgodnie z równaniem OSI = MAP X FiO2 X100/SPO2.
• Codzienną kontrolę nozdrzy u niemowląt i ocenę urazu nosa oceniano w następujący sposób: Stopień I: utrzymujące się przekrwienie; Stopień II: powierzchowne owrzodzenie; i stopień III: martwica i utrata tkanki.
• Ocena karmienia: Wszystkim noworodkom objętym badaniem, otrzymującym nieinwazyjne wspomaganie oddychania, wprowadzono sondę nosowo-żołądkową; przyrost karmienia prowadzono zgodnie z protokołem OIOM-u Uniwersytetu Ain Shams.

Zarządzanie oddechem:

-Kryteria rozpoczęcia wentylacji nieinwazyjnej zgodnie z protokołem OIOM-u Uniwersytetu Ain Shams, w tym:

1. Łagodna do umiarkowanej niewydolność oddechowa; zdefiniowany jako wynik Silvermana <6, FIO2≤30% w celu utrzymania docelowego nasycenia
2. Łagodna do umiarkowanej kwasica oddechowa. Ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla (PCO2) <65 mmHg przy PH > 7,2.
3. Łagodna do umiarkowanej hipoksemia (FiO2 mniejsze lub równe 30% w celu utrzymania SPO2 (90-94%)
4. Nie więcej niż jeden epizod bezdechu, który wymaga przerywanego oddychania pod ciśnieniem dodatnim, lub sześć lub więcej epizodów bezdechu, które wymagają stymulacji w rzędzie.

Kryteria niepowodzenia wentylacji nieinwazyjnej i przejścia na wentylację inwazyjną z podawaniem środka powierzchniowo czynnego zgodnie z protokołem OITN Uniwersytetu Ain Shams, w tym:

1. Ciężka niewydolność oddechowa charakteryzująca się cofaniem, odgłosami jęków lub rozszerzaniem nosa, definiowana jako wynik Silvermana >6.
2. Ciężka kwasica oddechowa (PaCO2 ≥ 65 mmHg przy pH ≤ 7,20),
3. Hipoksemia (FiO2 > 30% w celu utrzymania SpO2 na poziomie 90% do 94%) podczas stosowania przez pacjenta maksymalnych ustawień nieinwazyjnych
4. Więcej niż jeden epizod bezdechu wymagający przerywanego oddychania dodatnim ciśnieniem dziennie lub sześć lub więcej epizodów bezdechu wymagających stymulacji w rzędzie
5. Natychmiastowa konieczność intubacji, zgodnie z decyzją lekarza prowadzącego.

Kryteria odstawienia wentylacji nieinwazyjnej (powodzenie wentylacji nieinwazyjnej) w tym badaniu opierały się na kryteriach stabilności.

1. Dla CPAP Dodatnie ciśnienie końcowo-wydechowe (PEEP): 5-6 cm H2O / FiO2 <40% w celu utrzymania docelowej saturacji / Częstość oddechów (RR) < 60 oddechów na minutę / brak znaczącego cofania klatki piersiowej / obecnie nie leczony z powodu przetrwałego przewodu tętniczego (PDA) ) i tolerowanie czasu wolnego od CPAP do 15 minut i mniej niż 3 epizodów samonawracającego bezdechu dziennie.
2. W przypadku Vapotherm Weaning najpierw tlen, następnie przepływ zmniejszany za każdym razem o 1 litr/minutę, aż do 2-4 l/minutę.

3. Dla NHFOV FiO2 zmniejszano najpierw o 3-5%, utrzymując docelowe nasycenie aż do osiągnięcia 30%, następnie średnie ciśnienie w drogach oddechowych zmniejszało się co 6 godzin o 1 cm, aż do 6 cm H2O.

   • Wszystkie noworodki biorące udział w tym badaniu otrzymywały cytrynian kofeiny na bezdech u wcześniaków oraz w ramach profilaktycznego leczenia przewlekłej choroby płuc. Wyprodukowano przez Chiesi Pharmaceuticals, Parma, Włochy. Początkowa dawka nasycająca wynosiła 20 mg/kg, a dawka podtrzymująca 5-10 mg/kg na dzień.

Analiza laboratoryjna Przeprowadzone badania laboratoryjne obejmowały wyjściową pełną morfologię krwi z różnicową liczbą leukocytów przy użyciu licznika Coulter Counter GEN-S (Coulter Corporation, IN) oraz pomiar białka C-reaktywnego o wysokiej czułości przy użyciu testu ilościowego za pomocą testu szkiełkowego aglutynacji lateksowej, reakcji spinowej i Hiszpania (Omega Diagnostics LTD, Wielka Brytania); granica wykrywalności CRP wynosiła 6 mg/l. Gazometrię krwi analizowano przy użyciu analizatora gazometrii ABL 5 (Diamond Diagnostics, USA) na początku badania, po rozpoczęciu leczenia nieinwazyjnego, i powtarzano je, zgodnie ze wskazaniami klinicznymi.

Analiza radiologiczna:

A – początkowo wykonywano prześwietlenie klatki piersiowej w celu rozpoznania RDS i powtarzano je w miarę wskazań klinicznych.

B-Prześwietlenie jamy brzusznej wykonano w przypadku podejrzenia nietolerancji pokarmu i martwiczego zapalenia jelit (NEC).

• Ocenę hemodynamiczną: przeprowadzono dwukrotnie, raz podczas wentylacji nieinwazyjnej, zaledwie godzinę przed odsadzeniem i godzinę po odsadzeniu od przydzielonego urządzenia. Badania przed i po odsadzeniu zostały przeprowadzone przez tego samego operatora, aby zminimalizować liczbę wzajemnych obserwatorów zmienność.

W trakcie badania noworodki znajdowały się w stanie spoczynku oraz w pozycji leżącej na plecach z utrzymywaną temperaturą, a badanie wykonywano w ciągu 15 minut. Natężenie światła otoczenia było niskie i stałe. Na czas pomiarów zawieszono fototerapię. Aby uniknąć epizodów płaczu i stanów stresowych, stosowano delikatne obchodzenie się z dzieckiem, polegające na delikatnym dotykaniu i spokojnym tonie głosu, a także smoczki i stymulację ssania nieodżywczego w celu uspokojenia dziecka w każdym trybie wentylacji nieinwazyjnej.