Alterações hemodinâmicas com diferentes modos respiratórios não invasivos para suporte respiratório primário em neonatos prematuros (RDS)

• Um ensaio clínico randomizado foi conduzido no período de setembro de 2021 a setembro de 2022 em uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) de nível terciário, Hospital Infantil, Universidade Ain Shams, Cairo, Egito. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade Ain Shams; Cédula: FMASU 179/2021.
• Este estudo incluiu recém-nascidos prematuros com respiração espontânea e idade gestacional igual ou inferior a 35 semanas com necessidade de suporte respiratório não invasivo durante os primeiros 3 dias de vida para tratamento primário da síndrome do desconforto respiratório.
• O diagnóstico da síndrome do desconforto respiratório (SDR) foi feito por exame clínico, incluindo sinais de desconforto respiratório, gasometria venosa mostrando hipoxemia e hipercapnia, e radiografia de tórax mostrando atelectasia difusa, classicamente descrita como aparência de vidro fosco.
• Os neonatos com anomalias das vias aéreas superiores ou inferiores ou anomalias congênitas significativas foram excluídos do estudo.
• Dos 105 neonatos avaliados quanto à elegibilidade, 15 foram excluídos; 10 responsáveis ​​se recusaram a participar e 5 não atenderam aos critérios de inclusão. Assim, foram inscritos 90 neonatos.

Dos 105 neonatos prematuros avaliados quanto à elegibilidade, 15 neonatos foram excluídos: 3 tinham doença cardíaca congênita confirmada, 2 tinham fenda palatina e 10 pais/responsáveis ​​recusaram-se a consentir. 90 neonatos foram alocados aleatoriamente nos três modos não invasivos usando um programa de randomização baseado em computador, com 30 neonatos em cada grupo. Envelopes lacrados contendo atribuições de tratamento foram abertos de maneira sequencial. Nenhum cruzamento foi permitido no estudo.

Grupo NHFOV: foi entregue pelo dispositivo SLE 6000 (Wipro GE Healthcare Private Limited, Bengaluru, Karnataka). Configurações: faixa de amplitude (20:35) cm H2O, faixa de frequência (8-12) HZ, faixa de pressão média das vias aéreas (PAM) (6:10) cm H2O e relação inspiração:expiração (I:E) de 1:1 a 1:2 em caso de aprisionamento aéreo, utilizando prongas nasais.

Grupo Vapotherm: foi entregue pela Vapotherm Device (Vapotherm, INC, EUA). Configurações: taxa de fluxo 4-6 L/min, com temperatura 36-37 °C e fração inspirada de oxigênio (FiO2) titulada conforme necessário para atingir a saturação desejada de oxigênio periférico (SpO2) (90% a 94%) usando cânula nasal macia interface.

Grupo CPAP Nasal: foi entregue pelo aparelho MEDIN CNO (Medin Medical Innovations GmbH, Olching, Alemanha). Configurações: pressão variando de 5 a 8 cm H2O para manter SpO2 de 90% a 94% usando prongas binasais.

Exame clínico e cuidados neonatais de rotina:

Os recém-nascidos incluídos no estudo foram submetidos a histórico perinatal e familiar detalhado, exame clínico completo e práticas padrão de cuidados neonatais. A condição clínica de cada bebê, dados vitais, peso diário e ingestão total de líquidos enterais e parenterais foram monitorados e registrados.

• A idade gestacional foi avaliada com base na última menstruação da mãe e confirmada pelo escore de Ballard modificado.
• Pontuação APGAR e pontuação Silverman foram registradas.
• O Índice de Saturação de Oxigênio (IOS) foi calculado de acordo com a equação de IOS = PAM X FiO2 X100/SPO2.
• A inspeção diária das narinas dos bebês e o escore de trauma nasal foram classificados da seguinte forma: Grau I: hiperemia persistente; Grau II: ulceração superficial; e Grau III: necrose e perda tecidual.
• Avaliação da alimentação: Uma sonda nasogástrica foi inserida em todos os neonatos incluídos em suporte respiratório não invasivo; o incremento alimentar foi tratado de acordo com o protocolo da UTIN da Universidade Ain Shams.

Manejo respiratório:

-Critérios para iniciar ventilação não invasiva de acordo com o protocolo da UTIN da Universidade Ain Shams, incluindo:

1. Desconforto respiratório leve a moderado; definido como pontuação de Silverman <6, FIO2≤30% para manter a saturação alvo
2. Acidose respiratória leve a moderada Pressão parcial de dióxido de carbono (PCO2)<65 mmHg com PH > 7,2.
3. Hipoxemia leve a moderada (FiO2 menor ou igual a 30% para manter a SPO2 (90-94%)
4. Não mais do que um episódio de apneia que necessite de respiração com pressão positiva intermitente por dia, ou seis ou mais episódios de apneia que requeiram estimulação consecutiva.

Critérios para falha da ventilação não invasiva e mudança para ventilação invasiva com administração de surfactante de acordo com o protocolo da UTIN da Universidade Ain Shams, incluindo:

1. Desconforto respiratório grave caracterizado por retrações, gemidos ou batimentos nasais, definido como pontuação de Silverman >6.
2. Acidose respiratória grave (PaCO2 ≥ 65 mmHg com pH ≤ 7,20),
3. Hipoxemia (FiO2 > 30% para manter SpO2 de 90% a 94%) enquanto o paciente está recebendo configurações não invasivas máximas
4. Mais de um episódio de apneia que necessite de respiração com pressão positiva intermitente por dia, ou seis ou mais episódios de apneia que necessitem de estimulação consecutiva
5. Uma necessidade imediata de intubação conforme decisão do médico assistente.

Os critérios para desmame da ventilação não invasiva (sucesso da ventilação não invasiva) neste estudo foram baseados em critérios de estabilidade.

1. Para CPAP Pressão expiratória final positiva (PEEP): 5-6 cm H2O / FiO2 <40% para manter a saturação alvo / Frequência respiratória (FR) <60 respirações por minuto / sem retração torácica significativa / atualmente não tratado para persistência do canal arterial (PDA) ) e tolerar um tempo sem CPAP de até 15 minutos e menos de 3 episódios de apneia autorreversível por dia .
2. Para Vapotherm Weaning oxigênio primeiro, depois o fluxo é reduzido em 1 litro/minuto de cada vez até 2-4 L/minuto.

3. Para NHFOV, a FiO2 foi reduzida primeiro em 3-5%, mantendo a saturação alvo até atingir 30%, depois a pressão média das vias aéreas diminuiu a cada 6 horas em 1 cm até 6 cm H2O.

   • Todos os neonatos deste estudo receberam citrato de cafeína para apneia da prematuridade e como tratamento profilático para doença pulmonar crônica. Fabricado pela Chiesi Pharmaceuticals, Parma, Itália. A dose de ataque inicial foi de 20 mg/kg e a dose de manutenção foi de 5-10 mg/kg por dia.

Análise laboratorial As investigações laboratoriais realizadas incluíram hemograma completo basal com leucócitos diferenciais usando Coulter Counter GEN-S (Coulter Corporation, IN) e uma medição de proteína C reativa de alta sensibilidade usando um ensaio quantitativo por teste de aglutinação em látex, reação de rotação e Espanha (Omega Diagnostics LTD, Reino Unido); o limite de detecção para PCR foi de 6 mg/L. Os gases sanguíneos foram analisados ​​utilizando o analisador de gases sanguíneos ABL 5 (Diamond Diagnostics, EUA) no início do estudo, após o início do suporte não invasivo e foram repetidos conforme indicação clínica.

Análise radiológica:

A radiografia de tórax foi realizada inicialmente para o diagnóstico de SDR e repetida conforme indicação clínica.

A radiografia abdominal B foi realizada quando havia suspeita de intolerância alimentar e enterocolite necrosante (ECN).

• Avaliação hemodinâmica: foi realizada duas vezes, uma enquanto ainda estava em ventilação não invasiva, apenas uma hora antes do desmame e uma hora após o desmame do dispositivo alocado. Os estudos pré e pós-desmame foram realizados pelo mesmo operador para minimizar interobservadores variabilidade.

Durante o exame, os neonatos estavam em repouso e deitados em decúbito dorsal com temperatura mantida, e os exames foram realizados em 15 minutos. A intensidade da luz ambiental era baixa e constante. A fototerapia foi suspensa durante as medições. Para evitar episódios de choro e condições de estresse, foram aplicados manejos suaves compostos por toques delicados e tons de voz calmos, chupetas e estimulação de sucção não nutritiva, a fim de pacificar o bebê em cada modalidade de ventilação não invasiva.