Cambiamenti emodinamici con diverse modalità respiratorie non invasive per il supporto respiratorio primario nei neonati pretermine (RDS)

• Uno studio randomizzato e controllato è stato condotto nel periodo da settembre 2021 a settembre 2022 in un'unità di terapia intensiva neonatale (NICU) di livello terziario, ospedale pediatrico, Università Ain Shams, Cairo, Egitto. Lo studio è stato approvato dal Comitato Etico della Ricerca della Facoltà di Medicina, Università di Ain Shams; ID: FMASU 179/2021.
• Questo studio ha incluso neonati pretermine che respiravano spontaneamente con età gestazionale uguale o inferiore a 35 settimane che necessitavano di supporto respiratorio non invasivo durante i primi 3 giorni di vita per il trattamento primario della sindrome da distress respiratorio.
• La diagnosi di sindrome da distress respiratorio (RDS) è stata effettuata mediante esame clinico, inclusi segni di distress respiratorio, emogasanalisi venosa che mostrava ipossiemia e ipercapnia e radiografia del torace che mostrava atelettasia diffusa, classicamente descritta come aspetto a vetro smerigliato.
• Sono stati esclusi dallo studio i neonati con anomalie delle vie aeree superiori o inferiori o con anomalie congenite significative.
• Su 105 neonati valutati per l'ammissibilità, 15 sono stati esclusi; 10 tutori hanno rifiutato di partecipare e 5 non soddisfacevano i criteri di inclusione. Pertanto, sono stati arruolati 90 neonati.

Su 105 neonati prematuri valutati per l'idoneità, 15 neonati sono stati esclusi: 3 avevano una cardiopatia congenita confermata, 2 avevano palatoschisi e 10 genitori/tutori hanno rifiutato di dare il consenso. 90 neonati sono stati assegnati in modo casuale alle tre modalità non invasive utilizzando un programma di randomizzazione computerizzato, con 30 neonati in ciascun gruppo. Le buste sigillate contenenti gli incarichi di trattamento sono state aperte in modo sequenziale. Nello studio non è stato consentito alcun crossover.

Gruppo NHFOV: è stato consegnato dal dispositivo SLE 6000 (Wipro GE Healthcare Private Limited, Bangalore, Karnataka). Impostazioni: intervallo di ampiezza (20:35) cm H2O, intervallo di frequenza (8-12) HZ, intervallo di pressione media delle vie aeree (MAP) (6:10) cm H2O e rapporto inspirazione:espirazione (I:E) da 1:1 a 1:2 in caso di intrappolamento d'aria, utilizzando le cannule nasali.

Gruppo Vapotherm: è stato fornito da Vapotherm Device (Vapotherm, INC, USA). Impostazioni: portata 4-6 L/min, con temperatura 36-37 °C e frazione di ossigeno inspirato (FiO2) titolata secondo necessità per raggiungere la saturazione target di ossigeno periferico (SpO2) (dal 90% al 94%) utilizzando una cannula nasale morbida interfaccia.

Gruppo CPAP nasale: è stato fornito dal dispositivo MEDIN CNO (Medin Medical Innovations GmbH, Olching, Germania). Impostazioni: pressione compresa tra 5 e 8 cm H2O per mantenere la SpO2 dal 90% al 94% utilizzando le cannule bi-nasali.

Esame clinico e assistenza neonatale di routine:

I neonati inclusi nello studio sono stati sottoposti ad un'anamnesi perinatale e familiare dettagliata, a un esame clinico approfondito e a pratiche di assistenza neonatale standard. Sono stati monitorati e registrati la condizione clinica, i dati vitali, il peso giornaliero e l'assunzione totale di liquidi enterali e parenterali di ciascun bambino.

• L'età gestazionale è stata valutata in base all'ultimo periodo mestruale della madre e confermata utilizzando il punteggio Ballard modificato.
• Sono stati registrati il ​​punteggio APGAR e il punteggio Silverman.
• L'indice di saturazione dell'ossigeno (OSI) è stato calcolato secondo l'equazione OSI = MAP X FiO2 X100/SPO2.
• L'ispezione quotidiana delle narici dei neonati e il punteggio del trauma nasale sono stati classificati come segue: Grado I: iperemia persistente; Grado II: ulcerazione superficiale; e Grado III: necrosi e perdita di tessuto.
• Valutazione dell'alimentazione: è stato inserito un sondino nasogastrico per tutti i neonati inclusi con supporto respiratorio non invasivo; l'incremento dell'alimentazione è stato gestito in conformità con il protocollo della terapia intensiva neonatale dell'Università di Ain Shams.

Gestione respiratoria:

-Criteri per l'avvio della ventilazione non invasiva secondo il protocollo UTIN dell'Università di Ain Shams, tra cui:

1. Distress respiratorio da lieve a moderato; definito come punteggio Silverman <6, FIO2≤30% per mantenere la saturazione target
2. Acidosi respiratoria da lieve a moderata Pressione parziale di anidride carbonica (PCO2) <65 mmHg con PH > 7,2.
3. Ipossiemia da lieve a moderata (FiO2 inferiore o uguale al 30% per mantenere la SPO2 (90-94%)
4. Non più di un episodio di apnea al giorno che richieda la respirazione a pressione positiva intermittente o sei o più episodi di apnea che richiedono stimolazione consecutivi.

Criteri per il fallimento della ventilazione non invasiva e il passaggio alla ventilazione invasiva con somministrazione di surfattante secondo il protocollo UTIN dell'Università di Ain Shams, tra cui:

1. Grave distress respiratorio caratterizzato da retrazioni, lamenti o dilatazioni nasali, definito come punteggio Silverman >6.
2. Acidosi respiratoria grave (PaCO2 ≥ 65 mmHg con pH ≤ 7,20),
3. Ipossiemia (FiO2 > 30% per mantenere la SpO2 dal 90% al 94%) mentre il paziente riceve impostazioni massime non invasive
4. Più di un episodio di apnea che richiede la respirazione a pressione positiva intermittente al giorno, o sei o più episodi di apnea che richiedono stimolazione consecutivi
5. Necessità immediata di intubazione come deciso dal medico curante.

I criteri per lo svezzamento dalla ventilazione non invasiva (successo della ventilazione non invasiva) in questo studio erano basati su criteri di stabilità.

1. Per CPAP Pressione positiva di fine espirazione (PEEP): 5-6 cm H2O / FiO2 <40% per mantenere la saturazione target / Frequenza respiratoria (RR) <60 respiri al minuto / nessuna retrazione toracica significativa / attualmente non trattato per dotto arterioso pervio (PDA) ) e tollerando un tempo senza CPAP fino a 15 minuti e meno di 3 episodi di apnea autoripristinante al giorno .
2. Per Vapotherm Weaning, prima l'ossigeno, poi il flusso viene ridotto di 1 litro/minuto ogni volta fino a 2-4 L/minuto.

3. Per NHFOV la FiO2 viene ridotta prima del 3-5% mantenendo la saturazione target fino al raggiungimento del 30%, quindi la pressione media delle vie aeree diminuisce ogni 6 ore di 1 cm fino a 6 cm H2O.

   • Tutti i neonati in questo studio hanno ricevuto caffeina citrato per l'apnea prematura e come trattamento profilattico per la malattia polmonare cronica. Prodotto da Chiesi Pharmaceuticals, Parma, Italia. La dose di carico iniziale era di 20 mg/kg e la dose di mantenimento era di 5-10 mg/kg al giorno.

Analisi di laboratorio Le indagini di laboratorio eseguite includevano l'emocromo completo al basale con leucociti differenziali utilizzando Coulter Counter GEN-S (Coulter Corporation, IN) e una misurazione della proteina C-reattiva ad alta sensibilità utilizzando un test quantitativo mediante test di agglutinazione al lattice su vetrino, reazione di rotazione e Spagna (Omega Diagnostics LTD, Regno Unito); il limite di rilevamento per la CRP era 6 mg/L. I gas nel sangue sono stati analizzati utilizzando l'analizzatore di gas nel sangue ABL 5 (Diamond Diagnostics, USA) al basale, dopo l'inizio del supporto non invasivo e sono stati ripetuti come clinicamente indicato.

Analisi radiologica:

Una radiografia del torace è stata eseguita inizialmente per la diagnosi di RDS e ripetuta come clinicamente indicato.

B-Radiografia addominale è stata eseguita quando si sospettava un'intolleranza alimentare e un'enterocolite necrotizzante (NEC).

• Valutazione emodinamica: è stata eseguita due volte, una mentre era ancora in ventilazione non invasiva, appena un'ora prima dello svezzamento e un'ora dopo essere stato svezzato dal dispositivo assegnato. Gli studi pre e post-svezzamento sono stati condotti dallo stesso operatore per ridurre al minimo gli inter-osservatori variabilità.

Durante l'esame, i neonati erano in stato di riposo e giacevano in posizione supina con la temperatura mantenuta, e gli esami venivano eseguiti entro 15 minuti. L'intensità della luce ambientale era bassa e costante. La fototerapia è stata sospesa durante le misurazioni. Per evitare episodi di pianto e condizioni di stress, è stata applicata una manipolazione delicata composta da toni delicati e toni di voce calmi, insieme a succhietti e stimolazione della suzione non nutrizionale per pacificare il bambino in ciascuna modalità di ventilazione non invasiva.