Hemodynamické změny s různými neinvazivními režimy dýchání pro primární podporu dýchání u předčasně narozených novorozenců (RDS)

• Randomizovaná kontrolovaná studie byla provedena v období od září 2021 do září 2022 na terciární jednotce novorozenecké intenzivní péče (NICU), Dětská nemocnice, Univerzita Ain Shams, Káhira, Egypt. Studii schválila Etická komise pro výzkum Lékařské fakulty Univerzity Ain Shams; ID: FMASU 179/2021.
• Tato studie zahrnovala spontánně dýchající předčasně narozené novorozence s gestačním věkem rovným nebo kratším než 35 týdnů, kteří potřebovali neinvazivní respirační podporu během prvních 3 dnů života pro primární léčbu syndromu respirační tísně.
• Diagnóza syndromu respirační tísně (RDS) byla provedena klinickým vyšetřením, včetně známek respirační tísně, žilních krevních plynů vykazujících hypoxémii a hyperkapnii a rentgen hrudníku ukazující difuzní atelektázu, klasicky popisovanou jako vzhled broušeného skla.
• Novorozenci s anomáliemi horních nebo dolních dýchacích cest nebo významnými vrozenými anomáliemi byli ze studie vyloučeni.
• Ze 105 novorozenců posuzovaných pro způsobilost bylo 15 vyloučeno; 10 opatrovníků se odmítlo zúčastnit a 5 nesplnilo kritéria pro zařazení. Bylo tedy zapsáno 90 novorozenců.

Ze 105 předčasně narozených novorozenců posuzovaných pro způsobilost bylo 15 novorozenců vyloučeno: 3 měli potvrzenou vrozenou srdeční vadu, 2 měli rozštěp patra a 10 rodičů/opatrovníků odmítlo dát souhlas. 90 novorozenců bylo náhodně rozděleno do tří neinvazivních režimů pomocí počítačově založeného randomizačního programu, přičemž v každé skupině bylo 30 novorozenců. Zapečetěné obálky obsahující léčebné úkoly byly otevřeny postupně. Ve studii nebyl povolen žádný přechod.

Skupina NHFOV: byla dodána zařízením SLE 6000 (Wipro GE Healthcare Private Limited, Bengaluru, Karnataka). Nastavení: rozsah amplitudy (20:35) cm H2O, frekvenční rozsah (8-12) HZ, rozsah středního tlaku v dýchacích cestách (MAP) (6:10) cm H2O a poměr inspirace:výdech (I:E) 1:1 až 1:2 v případě zachycení vzduchu pomocí nosních hrotů .

Vapotherm Group: byl dodán společností Vapotherm Device (Vapotherm, INC, USA). Nastavení: průtok 4-6 l/min, s teplotou 36-37 °C a frakcí vdechovaného kyslíku (FiO2) titrovanou podle potřeby k dosažení cílové saturace periferním kyslíkem (SpO2) (90 % až 94 %) pomocí měkké nosní kanyly rozhraní .

Nasal CPAP Group: byl dodán zařízením MEDIN CNO (Medin Medical Innovations GmbH, Olching, Německo). Nastavení: tlak v rozmezí od 5 do 8 cm H2O pro udržení SpO2 od 90 % do 94 % pomocí bi-nasálních hrotů.

Klinické vyšetření a běžná neonatologická péče:

Novorozenci zařazení do studie byli podrobeni podrobné perinatální a rodinné anamnéze, důkladnému klinickému vyšetření a standardním postupům neonatální péče. U každého kojence byl sledován a zaznamenáván klinický stav, vitální údaje, denní hmotnost a celkový enterální a parenterální příjem tekutin.

• Gestační věk byl hodnocen na základě poslední menstruace matky a potvrzen pomocí modifikovaného Ballardova skóre.
• Bylo zaznamenáno skóre APGAR a Silvermanovo skóre .
• Index saturace kyslíkem (OSI) byl vypočten podle rovnice OSI = MAP X Fi02 X100/SPO2.
• Denní kontrola skóre nosních dírek a nazálního traumatu kojenců byla hodnocena následovně: Stupeň I: přetrvávající hyperémie; Stupeň II: povrchová ulcerace; a stupeň III: nekróza a ztráta tkáně.
• Hodnocení krmení: Všem zahrnutým novorozencům byla zavedena nazogastrická sonda na neinvazivní podpoře dýchání; přírůstek krmení byl zpracován v souladu s protokolem NICU univerzity Ain Shams.

Řízení dýchání:

-Kritéria pro zahájení neinvazivní ventilace podle protokolu NICU Univerzity Ain Shams, včetně:

1. Mírné až středně těžké dýchací potíže; definováno jako Silvermanovo skóre <6, FIO2≤30 % pro udržení cílové saturace
2. Mírná až střední respirační acidóza Parciální tlak oxidu uhličitého (PCO2)<65 mmHg s PH > 7,2.
3. Mírná až středně těžká hypoxémie (FiO2 nižší nebo rovný 30 % pro udržení SPO2 (90-94 %)
4. Ne více než jedna apnoická epizoda, která vyžaduje přerušované přetlakové dýchání za den, nebo šest nebo více apnoických epizod, které vyžadují stimulaci za sebou.

Kritéria pro selhání neinvazivní ventilace a přechod na invazivní ventilaci s podáváním surfaktantu podle protokolu NICU Univerzity Ain Shams, včetně:

1. Závažná respirační tíseň charakterizovaná retrakcemi, sténáním nebo vzdouváním nosu, definovaná jako Silvermanovo skóre >6.
2. Těžká respirační acidóza (PaCO2 ≥ 65 mmHg s pH ≤ 7,20),
3. Hypoxémie (FiO2 > 30 % k udržení SpO2 90 % až 94 %), zatímco pacient dostává maximální neinvazivní nastavení
4. Více než jedna epizoda apnoe, která vyžaduje přerušované dýchání s pozitivním tlakem za den, nebo šest nebo více epizod apnoe, které vyžadují stimulaci za sebou
5. Okamžitý požadavek na intubaci podle rozhodnutí ošetřujícího lékaře.

Kritéria pro odvykání neinvazivní ventilace (úspěšnost neinvazivní ventilace) v této studii byla založena na kritériích stability.

1. Pro CPAP Pozitivní tlak na konci výdechu (PEEP): 5-6 cm H2O / FiO2 <40 % k udržení cílové saturace / Respirační frekvence (RR) <60 dechů za minutu / žádná významná retrakce hrudníku / v současné době není léčeno pro Patent ductus arteriosus (PDA) ) a tolerování doby bez CPAP až 15 minut a méně než 3 epizody samovolně se vracející apnoe za den.
2. Pro Vapotherm Weaning nejprve kyslík, pak průtok snižujte pokaždé o 1 litr/min na 2-4 l/min.

3. U NHFOV se FiO2 nejprve odstavil o 3–5 % při zachování cílové saturace, dokud nedosáhne 30 %, pak se průměrný tlak v dýchacích cestách každých 6 hodin snižoval o 1 cm až na 6 cm H2O.

   • Všichni novorozenci v této studii dostávali kofein citrát pro apnoe nedonošených dětí a jako profylaktickou léčbu chronického onemocnění plic. Vyrábí Chiesi Pharmaceuticals, Parma, Itálie. Počáteční nasycovací dávka byla 20 mg/kg a udržovací dávka byla 5-10 mg/kg za den.

Laboratorní analýza Provedená laboratorní vyšetření zahrnovala základní celkový krevní obraz s diferenciálními leukocyty pomocí Coulter Counter GEN-S (Coulter Corporation, IN) a měření vysoce citlivého C-reaktivního proteinu pomocí kvantitativního testu Latexovým aglutinačním sklíčkovým testem, spinovou reakcí a Španělsko (Omega Diagnostics LTD, UK); detekční limit pro CRP byl 6 mg/l. Krevní plyny byly analyzovány pomocí analyzátoru krevních plynů ABL 5 (Diamond Diagnostics, USA) na začátku, po zahájení neinvazivní podpory a byly opakovány, jak je klinicky indikováno.

Radiologická analýza:

Nejprve byl proveden RTG snímek hrudníku pro diagnostiku RDS a opakován podle klinické indikace.

Při podezření na intoleranci krmení a nekrotizující enterokolitidu (NEC) byl proveden B-abdominální rentgen.

• Hemodynamické hodnocení: Bylo provedeno dvakrát, jedno při neinvazivní ventilaci jen jednu hodinu před odstavením a jednu hodinu po odstavení z přiděleného zařízení. Studie před a po odstavení byly provedeny stejným operátorem, aby se minimalizovalo riziko mezi pozorovateli variabilita.

Novorozenci byli při vyšetření v klidovém stavu a leželi v poloze na zádech s udržovanou teplotou a vyšetření byla provedena do 15 minut. Intenzita okolního světla byla nízká a konstantní. Fototerapie byla během měření pozastavena. Aby se předešlo epizodám pláče a stresovým stavům, bylo aplikováno jemné zacházení s jemným dotykem a klidnými tóny hlasu, spolu s dudlíky a stimulací nenutričního sání, aby se dítě zpacifikovalo v každém režimu neinvazivní ventilace.