Cangrelor au-dessus de l'anticoagulation chez les patients atteints de choc cardiogénique / arrêt cardiaque lié à l'infarctus du myocarde recevant VA-ECMO (SURVIVE)

L'oxygénation de la membrane corporelle supplémentaire veno-artérielle (VA-ECMO) est de plus en plus utilisée pour soutenir les patients tout au long d'un spectre d'états d'instabilité hémodynamique allant d'un choc cardiogénique sévère (CS) à un arrêt cardiaque réfractaire (CA). VA-ECMO, est donc souvent utilisé dans la pratique clinique pour la gestion de CS / CA compliquant les syndromes coronariens aigus (ACS). L'interface des composants mécaniques du sang et de la VA-ECMO, ainsi que les forces de rotation générées par les cordes de pompe, configure une combinaison unique de milieu prothrombotique et pro-haemorrragique (hémocompatibilité). Dans ce contexte de risques thrombotiques et hémorragiques concurrents, une thérapie anti-thrombotique optimale reste mal définie pour les patients subissant une intervention coronaire percutanée (PCI) pour l'ACS sur VA-ECMO. Théoriquement, la double thérapie anti-plaquette (DAPT) constituée d'aspirine plus un inhibiteur oral de P2Y12 devrait être associée à une anticoagulation systémique (thérapie triple antithrombotique). L'activation plaquettaire pendant le soutien à l'ECMO confère une augmentation du risque thrombotique, qui, dans le cadre de CS / CA lié à l'ACS, est aggravée par l'état pro-thrombotique et pro-inflammatoire, le débit de faible cardiaque avec une stase sanguine ultérieure et une hypoperfusion tissulaire et peut-être La nécessité d'une procédure de revascularisation myocardique avec implantation de stent. Dans le même temps, l'interaction sanguine avec les surfaces étrangères de dispositif a été associée à une réduction de l'expression de la surface plaquettaire de GPIB-GPIV, à des niveaux de GPIIB-IIIA de surface activés plus faibles et à une agrégation médiée par l'ADP émoussée, ce qui se traduit par un risque de saignement accru. Les complications de saignement dépassent cependant le risque ischémique et le traitement triple antithrombotique peut conférer un risque excessif dans cette population sujette aux saignements et peut compromettre les résultats des patients. Dans ce contexte d'équilibre hémostatique délicat, plusieurs facteurs pharmacocinétiques et pharmacodynamiques limitent l'utilisation du DAPT standard en plus de l'anticoagulation systémique, y compris l'effet inhibant irréversible de l'aspirine sur les plaquettes et la durée relativement longue d'action des inhibiteurs oraux de P2Y12.

De plus, alors que les inhibiteurs de GPIIB-IIIA peuvent offrir un agent antiplaquettaire alternatif parentéral, leur utilisation a été associée à une augmentation des besoins de transfusion pendant VA-ECMO. L'hypothèse de l'étude est qu'un régime anti-thrombotique comprenant le conservateur, un antagoniste récepteur de l'adénosine-diphosphate P2Y12 réversible, peut réduire le risque de saignement tout en fournissant un effet antithrombotique adéquat chez les patients sur VA ECMO en raison du CS / CA qui a subi un PCI adéquat. L'apparition rapide et le décalage de l'action de cet agent en font une option particulièrement attrayante chez les patients à haut risque de complications thrombotiques et hémorragiques, car une combinaison d'une faible dose de démarrage de conservateur couplé à des tests de fonction plaquettaire réguliers garantit potentiellement une réalisation adéquate adéquate Effet anti-plaquettaire à la dose de remise en ligne la plus faible possible, afin de prévenir les événements ischémiques tout en minimisant le risque de saignement.

L'anticoagulation systémique sera réalisée avec la bivalirudine, titrée pour atteindre une anticoagulation systémique efficace et un temps de thromboplastine activé (APTT) de 55-70 '', comme pour la pratique clinique de routine. Le cangelor sera démarré sans bolus à une faible dose de 0,125 mcg / kg / min et titré (de 0,125 mcg / kg / min) en fonction des résultats du dosage de la fonction plaquettaire pour garantir une inhibition efficace de la voie P2Y12 plaquettaire. La fonction plaquettaire sera évaluée avec l'analyseur multiplaté dans le but d'atteindre et le test ADP <46 U. Le test plaquettaire sera effectué au départ, 30 min après le début de la perfusion de Cancre régulièrement toutes les 24 heures, au moment de tout événement thrombotique / saignement, et jusqu'à 48 heures à partir de l'initiation orale de P2Y12-inhibiteur. Le traitement avec Cangrelor sera interrompu à la fin du soutien VA-ECMO, et les patients seront chargés de P2Y12 inhibiteurs oraux, comme recommandé pour la pratique clinique.