Cangrelor in cima all'anticoagulazione in pazienti con shock cardiogenico/arresto cardiaco a infarto miocardico che riceve VA-ECMO (SURVIVE)

L'ossigenazione della membrana corporana extra arteriosa (VA-ECMO) è sempre più utilizzata per supportare i pazienti in tutto uno spettro di stati di instabilità emodinamica che vanno da gravi shock cardiogenico (CS) all'arresto cardiaco refrattario (CA). VA-ECMO, è quindi spesso impiegato nella pratica clinica per la gestione di CS/CA che complicano le sindromi coronarie acute (ACS). The interface of blood and VA-ECMO mechanical components, along with rotational forces generated by pump impellers configures a unique combination of prothrombotic and pro-haemorrhagic milieu (haemocompatibility). In questo contesto di rischi trombotici ed emorragici in competizione, la terapia anti-trombotica ottimale rimane mal definita per i pazienti sottoposti a intervento coronarico percutaneo (PCI) per ACS su VA-ECMO. Teoricamente, la doppia terapia anti-platelet (DAPT) costituita da aspirina più un inibitore orale P2Y12 dovrebbe essere associato all'anticoagulazione sistemica (tripla terapia antitrombotica). L'attivazione piastrinica durante il supporto ECMO conferisce un aumento del rischio trombotico, che, nel contesto di CS/CA correlato all'ACS, è peggiorata dallo stato pro-trombotico e pro-infiammatorio, la produzione a basso contenuto di cardi con successiva stasi del sangue e ipoperfusione tissutale e forse La necessità di una procedura di rivascolarizzazione miocardica con impianto di stent. Allo stesso tempo, l'interazione del sangue con le superfici estere del dispositivo è stata associata alla ridotta espressione della superficie piastrinica di GPIB-GPIV, ai livelli di GPIIB-IIIA di superficie attivati ​​più bassi e ad aggregazione attenuata con ADP, che si traducono in un aumento del rischio di sanguinamento. Le complicanze del sanguinamento, tuttavia, superano il rischio ischemico e la tripla terapia antitrombotica può conferire un rischio in eccesso in questa popolazione soggetta a sanguinamento e può mettere a repentaglio il risultato dei pazienti. In questo contesto di delicato equilibrio emostatico, diversi fattori farmacocinetici e farmacodinamici limitano l'uso di DAPT standard oltre all'anticoagulazione sistemica, incluso l'effetto inibitore irreversibile dell'aspirina sulle piastrine e la durata relativamente lunga dell'azione degli inibitori orali P2Y12.

Inoltre, mentre gli inibitori di GPIIB-IIIA possono offrire un agente antipiastrinico alternativo parenterale, il loro uso è stato associato ad un aumento delle esigenze trasfusionali durante il VA-ECMO. L'ipotesi dello studio è che un regime anti-trombotico comprendente il telaio, un antagonista del recettore dell'adenosina-difosfato reversibile endovenoso, può ridurre il rischio di sanguinamento mentre fornisce un adeguato effetto antitrombotico nei pazienti su VA ECMO a causa di CS/CA Who Underwent PCI. Sia l'insorgenza rapida che l'offset dell'azione di questo agente lo rendono un'opzione particolarmente attraente nei pazienti ad alto rischio di complicanze trombotiche ed emorragiche, poiché una combinazione di una bassa dose iniziale di tela Effetto anti-plateletta alla dose di telaio più bassa possibile, al fine di prevenire eventi ischemici minimizzando al contempo il rischio di sanguinamento.

L'anticoagulazione sistemica verrà eseguita con bivalirudina, titolata per ottenere un'efficace anticoagulazione sistemica e un tempo di tromboplastina attivato (APTT) di 55-70 '', come per la pratica clinica di routine. Il cangrelor verrà avviato senza bolo a una dose bassa di 0,125 mcg/kg/min e titolato (da 0,125 mcg/kg/min passi) in base ai risultati del test della funzione piastrinica per garantire un'efficace inibizione della via piastrinica P2Y12. La funzione piastrinica verrà valutata con l'analizzatore multiplate con l'obiettivo di raggiungere e il test di ADP <46 U. verrà eseguito al basale, 30 minuti dopo l'inizio dell'infusione di telaio, 12 ore dopo l'avvio dell'infusione a tela regolarmente ogni 24 ore, al momento di qualsiasi evento trombotico/sanguinante e fino a 48 ore dall'iniziazione orale di inibitore P2Y12. Il trattamento con cangrelor verrà interrotto alla fine del supporto VA-ECMO e i pazienti saranno caricati con inibitori P2Y12 orali, come raccomandato per la pratica clinica.