Cangrelor bovenop antistolling bij patiënten met een hartinfarct-gerelateerde cardiogene schok/hartstilstand ontvangen VA-ECMO (SURVIVE)

Veno-arteriële extra lichamelijke membraanoxygenatie (VA-ECMO) wordt in toenemende mate gebruikt om patiënten te ondersteunen in een spectrum van hemodynamische instabiliteitstoestanden variërend van ernstige cardiogene shock (CS) tot refractaire hartstilstand (CA). VA-ECMO, wordt dus vaak in de klinische praktijk gebruikt voor het beheer van CS/CA die acute coronaire syndromen (ACS) compliceert. De interface van mechanische componenten van bloed en VA-ECMO, samen met rotatiekrachten die worden gegenereerd door pompinstellingen configureert een unieke combinatie van protrombotische en pro-Haemorragisch milieu (hemocompatibiliteit). In deze instelling van concurrerende trombotische en hemorragische risico's blijft optimale anti-trombotische therapie slecht gedefinieerd voor patiënten die percutane coronaire interventie (PCI) voor ACS op VA-ECMO ondergaan. Theoretisch moet dubbele anti-platelettherapie (DAPT) bestaande uit aspirine plus een orale P2Y12-remmer geassocieerd zijn met systemische anticoagulatie (drievoudige antitrombotische therapie). Activering van bloedplaatjes tijdens ECMO-ondersteuning verleent een verhoogd trombotisch risico, dat, in de setting van ACS-gerelateerde CS/CA, wordt verergerd door de pro-trombotische en pro-inflammatoire toestand, de lage cardiale output met daaropvolgende bloedstasis en hypoperfusie en mogelijk hypoperfusie en mogelijk De behoefte aan myocardiale revascularisatieprocedure met stentimplantatie. Tegelijkertijd is de bloedinteractie met buitenlandse oppervlakken geassocieerd met verminderde expressie van bloedplaatjesoppervlak van GPIB-GPIV, lager geactiveerde oppervlakte GPIIB-IIIA-niveaus en afgestompte ADP-gemedieerde aggregatie, die zich vertalen in verhoogd bloedingsrisico. Bleeding -complicaties overschrijden echter het ischemische risico en drievoudige antitrombotische therapie kan een overmatig risico in deze populatie brengen die vatbaar is voor bloedingen en kan de uitkomst van de patiënten in gevaar brengen. In deze context van delicaat hemostatisch evenwicht beperken verschillende farmacokinetische en farmacodynamische factoren het gebruik van standaarddapt naast systemische anticoagulatie, inclusief het onomkeerbare remmende effect van aspirine op bloedplaatjes en de relatief lange werking van orale P2Y12 -remmers.

Hoewel GPIIB-IIIA-remmers een parenteraal alternatief antiplatelet-middel kunnen bieden, is hun gebruik bovendien geassocieerd met verhoogde transfusiebehoefte tijdens VA-ECMO. De onderzoekshypothese is dat een anti-trombotisch regime bestaande cangrelor, een intraveneuze niet-thienopyridine, omkeerbaar adenosine-difosfaat P2Y12-receptorantagonist, het bloedingsrisico kan verminderen en tegelijkertijd een adequaat antithrombotische effect kan verminderen bij patiënten op VA ECMO vanwege de CS/CA-ca die PCI onderging. Zowel de snelle aanvang als de offset van de werking van dit middel maken het een bijzonder aantrekkelijke optie bij patiënten met een hoog risico op zowel trombotische als hemorragische complicaties, omdat een combinatie van een lage startdosis cangrelor in combinatie met reguliere bloedplaatjesfunctietests mogelijk een adequate bereikt Anti-bloedplaatje effect bij de laagst mogelijke cangrelor-dosis, om ischemische gebeurtenissen te voorkomen en tegelijkertijd de bloedingsrisico te minimaliseren.

Systemische anticoagulatie zal worden uitgevoerd met bivalirudine, getitreerd om effectieve systemische anticoagulatie en een geactiveerde tromboplastinetijd (APTT) van 55-70 '' te bereiken, zoals voor routine klinische praktijk. Cangrelor wordt gestart zonder bolus bij een lage dosis van 0,125 mcg/kg/min en getitreerde (met 0,125 mcg/kg/min stappen) op basis van de resultaten van de bloedplaatjesfunctietest om effectieve bloedplaatjes P2Y12 -routremming te garanderen. De bloedplaatjesfunctie zal worden beoordeeld met de vermenigvuldigingsanalysator met als doel te bereiken en ADP-test <46 U. bloedplaatjesassay zal worden uitgevoerd bij aanvang, 30 minuten na de start van de cangrelor-infusie, 12 uur na het begin van de cangrelor-infusie, na elke cangrelor-dosismodulatie, regelmatig om de 24 uur, op het moment van een trombotische/bloedingsevenement, en tot 48 uur na orale P2Y12-remmersinitiatie. De behandeling met Cangrelor wordt stopgezet aan het einde van VA-ECMO-ondersteuning en patiënten zullen worden geladen met orale P2Y12-remmers, zoals aanbevolen voor de klinische praktijk.