Esketamines Basse dose vs kétamine faible à faible dose pour une douleur aiguë sévère dans les unités d'urgence, comparaison des effets psychodysleptiques (ESKAPE)

Plus des deux tiers des patients visitant les services d'urgence (ed) se plaignent de douleurs aiguës, et parmi celles-ci, près de 30% décrivent leur douleur comme sévère (c'est-à-dire un score de notation numérique verbal VNRS ≥ 6 sur une échelle allant de 0 à 10). La gestion d'une douleur aussi intense doit être rapide, sûre et adaptée à la pathologie causale sous-jacente suspectée. Pour y parvenir, les recommandations appellent à une utilisation généralisée de la titrage de morphine intraveineuse (IV), qui combine une efficacité analgésique élevée avec un bon profil de sécurité clinique (faible risque de dépression respiratoire). Cependant, la nécessité de surveiller les patients et d'injecter de petites quantités de morphine toutes les 5 minutes jusqu'à ce que le patient soit soulagé occupe une quantité considérable de temps pour les soignants, ce qui est parfois difficile à concilier avec un flux saturant de patients. Ce problème croissant de surpeuplement en ED peut entraîner un sous-traitement significatif et des retards de l'analgésie. Dans le même temps, la crise des opioïdes aux États-Unis commence à affecter d'autres pays, ce qui explique pourquoi certaines stratégies sont préconisées pour limiter l'utilisation des opioïdes, et pourquoi les chercheurs tentent de développer d'autres moyens de gérer une douleur aiguë sévère à l'urgence. Des études récentes montrent que la kétamine administrée à de petites doses IV (kLD kétamine "à faible dose": 0,2 à 0,3 mg / kg) possède une puissante activité analgésique comparable à celle de la morphine IV. Ces qualités analgésiques sont connues depuis des décennies, et l'antagonisme unique non concurrentiel de la kétamine du récepteur NMDA (N-méthyl-D-Asartique) entraîne également des propriétés anti-hyperalgésiques et anti-allodyniques intéressantes. Par rapport à la morphine, le KLD n'induit pas le risque de dépression respiratoire, mais peut induire des effets psychodysleptiques qui peuvent parfois être gênants. Ceux-ci peuvent inclure une sensation d'irréalité, de fatigue, d'anxiété, de vertiges ou d'hallucinations. Selon des études, 30 à 80% des patients traités par KLD connaissent un effet psychodysleptique. Cependant, deux études récentes suggèrent que des injections IV lentes de KLD (> 10 min) peuvent améliorer la tolérance du patient, bien que cette injection lente puisse ne pas réduire de manière significative cet inconfort. Pharmacologiquement, la kétamine est un mélange racémique de 2 isomères: Esketamine S (+), qui est dextrorotatoire, et arketamine r (-), qui est laevorotatoire. Ces dernières années, une nouvelle formulation ne contenant que l'esketamine a été mise à la disposition des hôpitaux de certains pays d'Europe du Nord, et plus récemment en France. L'Esketamine semble avoir deux fois l'efficacité analgésique de la kétamine racémique, et des études sur des volontaires sains ou en milieu périopératoire suggèrent qu'il est également mieux toléré psychologiquement que la kétamine. Pour le moment, cependant, les données scientifiques font défaut, et à notre connaissance, aucun essai comparatif n'a encore été mené dans le cadre de l'urgence. L'étude prospective, monocentrique, randomisée et en double aveugle que nous prévoyons de mener dans notre ED comparer la tolérance et l'efficacité de l'eskékine par rapport à la LDK racémique chez les patients présentant une douleur aiguë sévère (VNR ≥ 6/10).