Esketamina em baixa dose vs cetamina baixa dose para dor aguda intensa em unidades de emergência, comparação de efeitos psicodyslepticos (ESKAPE)

Mais de dois terços dos pacientes que visitam os departamentos de emergência (DE) se queixam de dor aguda e desses, quase 30% descrevem sua dor como grave (ou seja, uma pontuação de classificação numérica verbal VNRS ≥ 6 em uma escala variando de 0 a 10). O manejo de uma dor tão grave precisa ser rápido, seguro e adaptado ao suspeito de patologia causal subjacente. Para conseguir isso, as recomendações exigem o uso generalizado de titulação de morfina intravenosa (iv), que combina alta eficácia analgésica com um bom perfil de segurança clínica (baixo risco de depressão respiratória). No entanto, a necessidade de monitorar os pacientes e injetar pequenas quantidades de morfina a cada 5 minutos até que o paciente seja aliviado ocupe uma quantidade considerável de tempo do cuidador, o que às vezes é difícil de conciliar com um fluxo saturante de pacientes. Esse crescente problema de superlotação no DE pode levar a um sub-tratamento significativo e atrasos na analgesia. Ao mesmo tempo, a crise dos opióides nos EUA está começando a afetar outros países, o que explica por que certas estratégias estão sendo defendidas para limitar o uso de opióides e por que os pesquisadores estão tentando desenvolver outras maneiras de gerenciar uma dor aguda intensa no DE. Estudos recentes mostram que a cetamina administrada em pequenas doses de IV ("baixa dose" de cetamina KLD: 0,2 a 0,3 mg/kg) possui atividade analgésica potente comparável à da morfina IV. Essas qualidades analgésicas são conhecidas há décadas, e o antagonismo não competitivo exclusivo da cetamina do receptor NMDA (n-metil-d-aspáptico) também resulta em interessantes propriedades anti-hiperalgésicas e anti-alodiníficas. Comparado com a morfina, o KLD não induz o risco de depressão respiratória, mas pode induzir efeitos psicodislepticos que às vezes podem ser problemáticos. Isso pode incluir uma sensação de irrealidade, fadiga, ansiedade, tontura ou alucinações. Segundo estudos, 30 a 80% dos pacientes tratados com KLD experimentam um efeito psicodysley. No entanto, dois estudos recentes sugerem que as injeções lentas de KLD (> 10 min) podem melhorar a tolerância ao paciente, embora essa injeção lenta possa não reduzir significativamente esse desconforto. Farmacologicamente, a cetamina é uma mistura racêmica de 2 isômeros: esketamina S (+), que é dextrorotatória, e arketamina r (-), que é laevorotatória. Nos últimos anos, uma nova formulação que contém apenas esketamina foi disponibilizada para hospitais em alguns países do norte da Europa e, mais recentemente, na França. A esketamina parece ter duas vezes a eficácia analgésica da cetamina racêmica, e estudos sobre voluntários saudáveis ​​ou em ambientes perioperatórios sugerem que também é melhor tolerado psicologicamente que a cetamina. No momento, no entanto, faltam dados científicos e, até onde sabemos, nenhum estudo comparativo ainda foi realizado no cenário de DE. O estudo prospectivo, de centro único, randomizado e duplo-cego que planejamos realizar em nosso pronto-socorro comparará a tolerância e a eficácia da esketamina versus LDK racêmico em pacientes que apresentam dor aguda intensa (VNRs ≥ 6/10).