Esketamina a basso dosaggio vs ketamina a basso dosaggio per un forte dolore acuto nelle unità di emergenza, confronto tra effetti psicodiesittici (ESKAPE)

Più di due terzi dei pazienti che visitano i dipartimenti di emergenza (DE) si lamentano di dolore acuto e di questi, quasi il 30% descrivono il loro dolore come grave (cioè un punteggio di valutazione numerico verbale VNRS ≥ 6 su una scala che va da 0 a 10). La gestione di un dolore così grave deve essere rapida, sicura e adattata alla sospetta patologia causale sottostante. Per raggiungere questo obiettivo, le raccomandazioni richiedono un uso diffuso della titolazione della morfina per via endovenosa (IV), che combina un'elevata efficacia analgesica con un buon profilo di sicurezza clinica (basso rischio di depressione respiratoria). Tuttavia, la necessità di monitorare i pazienti e iniettare piccole quantità di morfina ogni 5 minuti fino a quando il paziente viene alleviato non occupa una notevole quantità di tempo di caregiver, che a volte è difficile da riconciliare con un flusso saturo di pazienti. Questo crescente problema di sovraffollamento nell'ED può portare a significativi sottostudi e ritardi nell'analgesia. Allo stesso tempo, la crisi degli oppiacei negli Stati Uniti sta iniziando a colpire altri paesi, il che spiega perché alcune strategie sono sostenute per limitare l'uso di oppioidi e perché i ricercatori stanno tentando di sviluppare altri modi di gestire un forte dolore acuto nell'ED. Studi recenti dimostrano che la ketamina somministrata in piccole dosi IV (ketamina KLD "a basso dosaggio": da 0,2 a 0,3 mg/kg) possiede una potente attività analgesica paragonabile a quella della morfina IV. Queste qualità analgesiche sono conosciute da decenni e l'antagonismo non competitivo unico della ketamina del recettore NMDA (N-metil-D-aspartico) provoca anche interessanti proprietà anti-iperalgesiche e anti-allodiniche. Rispetto alla morfina, KLD non induce il rischio di depressione respiratoria, ma può indurre effetti psicodieslettici che a volte possono essere problematici. Questi possono includere una sensazione di irrealtà, affaticamento, ansia, vertigini o allucinazioni. Secondo gli studi, il 30-80% dei pazienti trattati con KLD subisce un effetto psicodislettico. Tuttavia, due studi recenti suggeriscono che le iniezioni IV lente di KLD (> 10 min) possono migliorare la tolleranza dei pazienti, sebbene questa iniezione lenta possa non ridurre significativamente questo disagio. Farmacologicamente, la ketamina è una miscela racemica di 2 isomeri: esketine S (+), che è destrorotativa e arketamina R (-), che è laevototatorio. Negli ultimi anni, una nuova formulazione contenente solo esketamina è stata resa disponibile per gli ospedali in alcuni paesi del Nord Europa e più recentemente in Francia. L'esketamina sembra avere il doppio dell'efficacia analgesica della ketamina racemica e gli studi su volontari sani o in ambienti peri-operatori suggeriscono che è anche meglio tollerato psicologicamente rispetto alla ketamina. Per il momento, tuttavia, mancano dati scientifici e per quanto ne sappiamo non è stato ancora condotto alcun studio comparativo nell'impostazione ED. Lo studio prospettico, singolo, randomizzato, in doppio cieco che prevediamo di condurre nella nostra ED confronterà la tolleranza e l'efficacia di esketine rispetto a LDK racemico nei pazienti che presentano dolore acuto grave (VNRS ≥ 6/10).