Esketamina baja dosis vs dosis baja de ketamina para dolor agudo severo en unidades de emergencia, comparación de efectos psicodiséticos (ESKAPE)

Más de dos tercios de los pacientes que visitan departamentos de emergencia (DE) se quejan de dolor agudo, y de estos, casi el 30% describe su dolor como severo (es decir, una puntuación de calificación numérica verbal VNRS ≥ 6 en una escala que varía de 0 a 10). El manejo del dolor tan severo debe ser rápido, seguro y adaptarse a la sospecha de patología causal subyacente. Para lograr esto, las recomendaciones requieren un uso generalizado de la titulación de morfina intravenosa (IV), que combina una alta eficacia analgésica con un buen perfil de seguridad clínica (bajo riesgo de depresión respiratoria). Sin embargo, la necesidad de monitorear a los pacientes e inyectar pequeñas cantidades de morfina cada 5 minutos hasta que el paciente se alivie con una cantidad considerable de tiempo de cuidador, lo que a veces es difícil de conciliar con un flujo saturante de pacientes. Este creciente problema de hacinamiento en ED puede conducir a un subtrato significativo y retrasos en la analgesia. Al mismo tiempo, la crisis de opioides en los Estados Unidos está comenzando a afectar a otros países, lo que explica por qué se abogan por ciertas estrategias para limitar el uso de opioides y por qué los investigadores intentan desarrollar otras formas de manejar el dolor agudo severo en el servicio de urgencias. Estudios recientes muestran que la ketamina administrada en pequeñas dosis IV (Ketamine KLD de "dosis bajas": 0.2 a 0.3 mg/kg) posee una potente actividad analgésica comparable a la de la morfina IV. Estas cualidades analgésicas se han conocido desde hace décadas, y el antagonismo no competitivo único de la ketamina del receptor NMDA (N-metil-D-Asspartic) también da como resultado interesantes propiedades anti-hiperalgésicas y anti-alodinales. En comparación con la morfina, KLD no induce el riesgo de depresión respiratoria, sino que puede inducir efectos psicodiséticos que a veces pueden ser problemáticos. Estos pueden incluir una sensación de irrealidad, fatiga, ansiedad, mareos o alucinaciones. Según los estudios, del 30 al 80% de los pacientes tratados con KLD experimentan un efecto psicodisélico. Sin embargo, dos estudios recientes sugieren que las inyecciones IV lentas de KLD (> 10 min) pueden mejorar la tolerancia al paciente, aunque esta inyección lenta puede no reducir significativamente esta incomodidad. Farmacológicamente, la ketamina es una mezcla racémica de 2 isómeros: esketamina S (+), que es dextrorotatoria y arketamina R (-), que es laevorotatoria. En los últimos años, una nueva formulación que contiene solo esketamina se ha puesto a disposición de los hospitales en algunos países del norte de Europa, y más recientemente en Francia. La esketamina parece tener el doble de la eficacia analgésica de la ketamina racémica, y los estudios sobre voluntarios sanos o en entornos perioperatorios sugieren que también se tolera mejor psicológicamente que la ketamina. Por el momento, sin embargo, faltan datos científicos, y hasta donde sabemos, todavía no se ha realizado un ensayo comparativo en el entorno de la DE. El estudio prospectivo, de un solo centro aleatorizado, doble ciego que planeamos realizar en nuestro servicio de urgencias comparará la tolerancia y la eficacia del LDK de esketamina versus racémico en pacientes que presentan dolor agudo severo (VNR ≥ 6/10).