Esketamin s nízkou dávkou vs. Ketamin Nízká dávka pro těžkou akutní bolest v nouzových jednotkách, srovnání psychodyspisptických účinků (ESKAPE)

Více než dvě třetiny pacientů navštěvujících pohotovostní oddělení (ED) si stěžují na akutní bolest, a z nich téměř 30% popisuje jejich bolest jako závažnou (tj. Slovní numerické hodnocení VNRS ≥ 6 na stupnici od 0 do 10). Řízení takové silné bolesti musí být rychlé, bezpečné a přizpůsobené podezření na základní příčinnou patologii. Abychom toho dosáhli, doporučení vyžadují rozsáhlé používání intravenózní titrace morfinu (IV), která kombinuje vysokou analgetickou účinnost s dobrým profilem klinické bezpečnosti (nízké riziko respirační deprese). Potřeba monitorovat pacienty a injekci malého množství morfinu každých 5 minut, dokud se pacient ulevilo, zabírá značné množství času pečovatele, což je někdy obtížné smířit s nasyceným tokem pacientů. Tento rostoucí problém přeplnění v ED může vést k významnému nedostatku a zpoždění v analgezii. Současně začíná opioidní krize v USA ovlivňovat jiné země, což vysvětluje, proč jsou obhajovány určité strategie s cílem omezit používání opioidů a proč se vědci pokoušejí vyvinout jiné způsoby řízení závažné akutní bolesti v ED. Nedávné studie ukazují, že ketamin podávaný v malých dávkách IV („nízkodávková“ ketamin KLD: 0,2 až 0,3 mg/kg) má silnou analgetickou aktivitu srovnatelnou s aktivitou IV morfinu. Tyto analgetické vlastnosti jsou známy po celá desetiletí a ketaminův jedinečný nekonkurenční antagonismus receptoru NMDA (N-methyl-d-aspartic) také vede k zajímavým antihyperalgesickým a antialodynickým vlastnostem. Ve srovnání s morfinem KLD nevyvolává riziko respirační deprese, ale může indukovat psychodyskeptické účinky, které mohou být někdy problematické. Mohou zahrnovat pocit nereálnosti, únavy, úzkosti, závratě nebo halucinací. Podle studií 30 až 80% pacientů léčených KLD zažívá psychodysympletický účinek. Dvě nedávné studie však naznačují, že pomalé IV injekce KLD (> 10 minut) mohou zlepšit toleranci pacienta, ačkoli tato pomalá injekce nemusí toto nepohodlí významně snížit. Farmakologicky je ketamin racemickou směsí 2 izomerů: esketamin S (+), který je dextrorotační, a arketamin R (-), který je laevorotační. V posledních letech byla pro nemocnice v některých severoevropských zemích a nedávno ve Francii poskytnuta nová formulace obsahující pouze Eskeamine. Zdá se, že esketamin má dvojnásobek analgetické účinnosti racemického ketaminu a studie o zdravých dobrovolnících nebo v perioperačním prostředí naznačují, že je také psychologicky lépe tolerován než ketamin. Prozatím však chybí vědecká data a podle našich znalostí dosud nebyla provedena srovnávací pokus v prostředí ED. Prospektivní jednorázová, randomizovaná, dvojitě zaslepená studie, kterou plánujeme provádět v našem ED, porovná toleranci a účinnost escamine versus racemické LDK u pacientů, kteří vykazují závažnou akutní bolest (VNRS ≥ 6/10).