Comparaison des taux de grossesse dans le cycle de transfert d'embryons congelé naturel modifié (FET) après le soutien lutéal avec l'agoniste de la GnRH contre la progestérone

Arrière-plan:

La capacité de transférer des embryons congelés permet le stockage des embryons créés lors des traitements de fécondation in vitro (FIV) pour une utilisation ultérieure. Les transferts d'embryons congelés offrent plusieurs avantages, tels que la réduction de la perte d'embryons après la FIV et la réalisation de taux de grossesse plus élevés par rapport à un seul cycle de FIV. Le taux de transferts d'embryons congelés a augmenté ces dernières années en raison de la tendance croissante du transfert d'embryons uniques (SET) chez les jeunes femmes, de l'utilisation des tests génétiques préimplantation (PGT) et de la prévention du syndrome de l'hyperstimulation ovarienne (OSH). Avec les progrès récents de la technologie de cryoconservation, le congélation des embryons offre les avantages susmentionnés sans compromettre les taux de grossesse.

Il existe plusieurs méthodes pour préparer l'endomètre pour le transfert d'embryons congelés:

1. Cycle naturel (NC) - Ovulation de synchronisation en détectant la surtension LH. L'avantage du cycle naturel est la préparation naturelle du corps à l'implantation sans avoir besoin d'une intervention médicale. Cependant, ses inconvénients incluent la nécessité d'une surveillance étroite pour détecter l'ovulation et l'inflexibilité du calendrier de transfert d'embryons, conduisant à un taux plus élevé d'annulations du cycle.
2. Cycle naturel modifié (MNC) - Induction de l'ovulation à l'aide d'une injection de déclenchement HCG. Cette méthode offre une flexibilité légèrement plus grande dans la planification du transfert d'embryons en fonction de la disponibilité clinique, de la réduction des visites des patients et de l'amélioration de la commodité.
3. Cycle médicamenteux - Préparation de l'endomètre avec des œstrogènes exogènes et de la progestérone. Cette méthode convient aux femmes avec une ovulation irrégulière, offrant une plus grande flexibilité et moins d'annulations de cycle.

Des études comparant les cycles naturels naturels et modifiés ont donné des résultats non concluants.

La progestérone endogène du corpus luteum après l'ovulation naturelle devrait fournir un soutien lutéal adéquat, similaire à celui des grossesses spontanées. Par conséquent, théoriquement, le support lutéal peut ne pas être nécessaire dans les transferts d'embryons congelés pendant les cycles naturels. Cependant, le bénéfice du soutien lutéal reste controversé.

Une méta-analyse publiée dans la reproduction humaine en 2021 a évalué l'effet du soutien lutéal de la progestérone, montrant des taux de grossesse plus élevés dans le groupe qui ont reçu un soutien par rapport à ceux qui ne l'ont pas fait. Il est à noter que la plupart des études impliquaient l'ovulation induite par HCG (MNC).

Plusieurs rapports de cas dans les années 1990 ont démontré que l'administration involontaire d'agonistes de la GnRH pendant la phase lutéale n'a pas altéré les grossesses en cours obtenues grâce à la FIV et pourrait même soutenir l'implantation. Le mécanisme par lequel les agonistes de la GnRH améliorent les taux d'implantation restent flous. Les mécanismes proposés comprennent le soutien lutéal en stimulant la sécrétion de LH à partir de cellules gonadotrophiques dans la glande hypophysaire, des effets directs sur l'endomètre et l'embryon à travers les récepteurs de la GnRH et la régulation de la production et de la sécrétion de HCG par le placenta et l'embryon de préimplantation.

En effet, une revue systématique de Cochrane publiée en 2015 a montré que l'ajout d'agonistes de la GnRH au soutien lutéal à la progestérone augmentait la grossesse et les taux de naissance vivants.

En 2006, Pirrard a émis l'hypothèse que la phase lutéale pouvait être maintenue avec des agonistes de la GnRH seuls, sans avoir besoin de progestérone. Après la faisabilité et les études pilotes publiées en 2005 et 2006, un essai contrôlé randomisé (ECR) a été mené en 2015 en comparant l'efficacité du soutien lutéal de l'agoniste de GnRH avec une thérapie à progestérone vaginale standard. Bien que la taille de l'échantillon soit faible, l'étude a rapporté des taux d'implantation et de grossesse plus élevés dans le groupe agoniste de la GnRH, mais la signification statistique n'a pas été atteinte.

En 2017, une étude rétrospective a été publiée en comparant 1 093 cycles avec un support agoniste de GnRH à 1 436 cycles avec un soutien standard à la progestérone. L'étude visait à évaluer les taux de natalité vivants tout en améliorant la qualité de vie des patients pendant le traitement. Le groupe agoniste de la GnRH a montré des niveaux de progestérone médio-lutéale plus élevés et des taux de natalité significativement plus élevés. Bien que les groupes n'étaient pas comparables, car le groupe agoniste de la GnRH comprenait des femmes plus jeunes et celles qui subissent moins de cycles, le taux de natalité vivant plus élevé est resté statistiquement significatif même après ajustement pour l'âge, le cycle de traitement, l'IMC et les antécédents obstétricaux.

Il est important de noter que les agonistes de la GnRH ne sont pas considérés comme tératogènes. Chez plus de 340 femmes exposées à des agonistes de la GnRH pendant la phase médiane, les taux d'anomalies congénitales (2,5%) et de fausse couche (15%) étaient similaires à la population générale de la FIV.

Un essai contrôlé randomisé prospectif mené au Shaare Zedek Medical Center et publié en 2023 a comparé le soutien standard de la progestérone au soutien des agonistes de la GnRH dans des transferts d'embryons frais. L'étude a inclus 127 cycles divisés uniformément entre les deux groupes. Le groupe recevant un soutien aux agonistes de GnRH a démontré un taux de grossesse significativement plus élevé.

Compte tenu des études démontrant l'impact positif de l'agoniste de la GnRH sur la grossesse et les taux de natalité vivants dans les transferts d'embryons frais, il est nécessaire d'un essai contrôlé randomisé prospectif évaluant le soutien des agonistes de la GnRH dans les transferts d'embryons glacés.

Objectifs et signification:

Le but de cette étude est de comparer les taux de grossesse entre les femmes traitées avec un agoniste de la GnRH et celles qui reçoivent un soutien lutéal à base de progestérone standard dans les transferts d'embryons glacés pendant les cycles naturels dans le cadre des traitements de la FIV.

Résultat principal:

• Taux de grossesse clinique (présence d'un embryon avec un rythme cardiaque sur l'échographie)

Résultats secondaires:

• Taux de test de grossesse positif (HCG), taux d'implantation (sac gestationnel), taux de natalité vivant, fausse couche précoce et fausse couche en retard menant une étude comparative prospective permettra une évaluation de l'efficacité du traitement uniquement des agonistes de la GnRH par rapport au soutien standard en phase lutéale. Sur la base des résultats, l'agoniste intranasal de la GnRH peut être considéré comme une option thérapeutique qui améliore la qualité de vie des patients et améliore potentiellement la grossesse et les taux de natalité vivants.

Plan de recherche:

Au cours de la visite de la clinique dédiée pour les cycles de transfert d'embryons congelés, des données démographiques et cliniques seront collectées. Les femmes répondant aux critères d'inclusion (subissant un cycle naturel modifié) recevront une explication de l'objectif de l'étude et signeront un formulaire de consentement éclairé conformément aux réglementations institutionnelles du comité d'Helsinki.

Le nombre d'embryons à transférer sera déterminé en fonction de l'âge de la femme. Les participants seront assignés au hasard à l'un des deux groupes d'étude à l'aide d'un processus de randomisation généré par ordinateur 1: 1. Les enveloppes scellées contenant des informations sur le protocole de support lutéal assigné seront attachées aux formulaires de consentement, assurant la dissimulation d'allocation.

Les participants seront surveillés dans l'unité de FIV avec des tests sanguins et des échographies pour identifier le follicule dominant. Une fois que le follicule a atteint un diamètre d'au moins 17 mm, une seule dose de HCG (ovitrelle 250 mcg) sera administrée pour induire l'ovulation.

Transfert d'embryons: le moment du transfert dépendra de l'âge de l'embryon gelé. Pour un embryon de 3 jours, un transfert se produira 5 jours après l'injection de HCG.

Groupe d'étude:

Le traitement commencera 48 heures après l'injection de HCG (jour 0) avec un spray nasal de Nafarelin (200 mcg deux fois par jour) pendant deux semaines après l'induction de l'ovulation, jusqu'au test sanguin de grossesse (HCG).

Groupe témoin:

Le soutien lutéal sera fourni avec de la progestérone vaginale, soit de l'endométrine 100 mg deux fois par jour, soit un utrogestan 200 mg deux fois par jour. Si le test HCG est positif, le traitement de soutien se poursuivra jusqu'à la 8e semaine de grossesse, selon les instructions du médecin traitant.

La grossesse clinique sera définie comme la présence d'un embryon avec un rythme cardiaque sur l'échographie. Les résultats de la grossesse seront déterminés par une consultation téléphonique avec le patient 9 mois après le traitement. L'interruption de la grossesse sera classée comme une fausse couche tôt ou en retard ou une naissance vivante.

Paramètre:

L'étude sera menée dans l'unité FIV du Département d'obstétrique et de gynécologie au Shaare Zedek Medical Center.

Taille de l'échantillon:

Au total, 150 patients seront alloués au hasard en deux groupes.

Critères d'inclusion:

1. Femmes traitées à la clinique de FIV Shaare Zedek prévue pour un transfert d'embryons glacés
2. Femmes normo-ovulatoires
3. Les femmes subissant un transfert d'embryons congelé dans un cycle naturel modifié
4. 18-40 ans
5. IMC 18-35

Critères d'exclusion:

1. Femmes subissant des cycles FET médicamenteux
2. IMC> 35 ou <18
3. Femmes avec hydrosalpinx
4. Les femmes ayant des anomalies utérines congénitales ou acquises (par exemple, MyoMas)
5. Don d'œufs ou maternité de substitution
6. Femmes atteintes d'endométriose
7. Intolérance aux agonistes de la GNRH
8. Congestion nasale ou conditions respiratoires affectant l'absorption nasale

Méthodes statistiques:

Sur la base des taux de grossesse cliniques observés dans le RCT précédent mené dans notre département, une taille d'échantillon de 127 participants était suffisante pour démontrer une différence statistiquement significative dans les taux de grossesse clinique entre les deux méthodes de soutien lutéal. Par conséquent, il a été décidé de recruter environ 150 patients pour cette étude.

Les variables catégorielles seront comparées à l'aide du test du chi carré, tandis que les variables continues seront comparées en utilisant le test t de Student ou le test de Mann-Whitney U, selon la distribution (normal vs non normal). Une analyse de régression multivariée sera réalisée pour identifier les facteurs indépendants associés aux résultats cliniques. La signification statistique sera définie comme une valeur p <0,05.