Analyse du pronostic de trois techniques chirurgicales pour la reconstruction arthroscopique du ligament croisé antérieur

Hypothèse et contexte Cette étude émet l'hypothèse que la direction du positionnement et du forage du tunnel de deux techniques de reconstruction à une seule boulle influence l'environnement biomécanique de la greffe, ce qui peut affecter le remodelage du greffon. Des environnements biomécaniques pauvres pourraient entraîner une maturation sous-optimale du greffon et des résultats pires de retour au sport (RTS). Des recherches antérieures ont identifié l'angle de flexion de la greffe (GBA) comme un facteur de risque de ligament de greffe. La reconstruction anatomique à une seule bouche (ASBR) est associée à un GBA plus élevé, tandis que la reconstruction centrale à la boulle à une seule boulle (CASBR) a un GBA relativement inférieur. Des études récentes ont également mis en évidence l'influence du volume du greffon sur la maturation postopératoire du greffon. Par conséquent, cette section traite en outre de la reconstruction à double bundle ACL (DBR), qui a un GBA similaire à CASBR. Les terminologies anatomiques et directionnelles utilisées dans cette étude sont basées sur le séminaire scientifique de l'ESSKA sur la reconstruction de l'ACL qui s'est tenue à l'Imperial College de Londres.

Techniques Reconstruction anatomique à une seule boulle (ASBR)

L'ASBR implique le forage des tunnels fémoraux et tibiaux uniques, tous deux positionnés au centre de la zone de fibre dense de l'empreinte de la LCA native. Cette technique représente l'emplacement anatomique de l'ACL.

Tunnel fémoral: positionné arthroscopique à travers le portail antéromédial à une flexion du genou à 90 °, ciblant le centre de l'empreinte fémorale de la LCA. Un fil de guidage est utilisé sans dispositif de positionnement et le tunnel fémoral est foré à 120 ° de flexion du genou.

Tunnel tibial: positionné arthroscopique à travers le portail antéromédial à une flexion du genou à 70 ° en utilisant le guide du tunnel tibial Smith & Nephew. Le tunnel tibial est foré au centre de l'empreinte tibiale de l'ACL, avec des angles ajustés à 55 ° par rapport au plan horizontal et 30 ° médialement du plan sagittal.

Reconstruction centrale axiale à une seule bouche (CASBR)

Le CASBR implique également des tunnels fémoraux et tibiaux simples, mais les positions du tunnel imitent l'axe central de l'ACL natif, couvrant la structure de fibre dense de l'antéromedial au postérolatérale.

Tunnel fémoral: positionné arthroscopiquement à 90 ° le genou à travers le portail antéroédial, ciblant le plostic 60% de l'empreinte fémorale de la LCA. Le tunnel est foré à 120 ° de flexion du genou.

Tunnel tibial: positionné arthroscopiquement à 70 ° de flexion du genou à travers le portail antéroédial à l'aide du guide du tunnel tibial de Smith & Nephew. Le tunnel est foré à 40% postérieur de l'empreinte tibiale de l'ACL, avec des angles ajustés à 50 ° par rapport au plan sagittal et 40 ° médialement du plan sagittal tubercule tibial.

Reconstruction à double battage (DBR)

Le DBR implique le forage de deux tunnels aux côtés fémoraux et tibiaux pour reconstruire le faisceau médial antérieur (AMB) et le faisceau latéral postérieur (PLB) de l'ACL.

PLB Tunnels: Le tunnel fémoral est positionné à 40% antérieur de l'empreinte fémorale du LCA à 90 ° de flexion du genou et foré à 120 °. Le tunnel tibial suit le positionnement du tunnel tibial CASBR.

Tunnels AMB: Le tunnel fémoral suit le positionnement du CASBR, tandis que le tunnel tibial est positionné à 60% antérieur de l'empreinte tibiale de l'ACL à 65 ° par rapport au plan horizontal et 40 ° médialement du plan sagittal tubercule tibial.

Les différences biomécaniques et la maturation du greffon les variations biomécaniques entre ces techniques influencent considérablement la maturation de la greffe et l'élargissement du tunnel.

ASBR: La GBA plus élevée entraîne une augmentation du stress de flexion sur la greffe, altérant potentiellement la maturation et la ligamentisation du greffon. Cette contrainte peut également entraîner des concentrations de contraintes plus élevées autour du tunnel, augmentant le risque d'élargissement du tunnel.

CASBR: Le GBA inférieur fournit un environnement biomécanique plus favorable avec une distribution de stress plus uniforme. Cela réduit les concentrations de contraintes et minimise le risque d'élargissement du tunnel, favorisant une meilleure maturation du greffon.

DBR: Alors que DBR offre une distribution de force plus précise anatomiquement, les tunnels supplémentaires peuvent compliquer la distribution des contraintes et présenter un risque de concentration de contrainte, en particulier aux ponts osseux entre les tunnels.

Protocole de réadaptation postopératoire

Les trois techniques chirurgicales ont suivi le même protocole de réadaptation postopératoire standardisé, qui a été systématiquement utilisé dans notre établissement pour assurer l'uniformité entre les groupes de patients. Le protocole comprend les composants suivants:

Flexion du genou: les patients commencent les exercices de flexion du genou le jour postopératoire 5, atteignant 90 ° initialement. Les angles de flexion sont augmentés tous les deux jours, avec un objectif de 120 ° par six semaines et une flexion complète de trois mois.

Ponds de poids: Aucun poids n'est autorisé pendant les six premières semaines. La marche à pleine poids est autorisée après six semaines, mais les distances de marche sont minimisées jusqu'à trois mois.

Souffrein: Une attelle de genou est immédiatement appliquée postopératoire à une flexion de 0 °. L'accumulation est portée en continu pendant six semaines, sauf lors des exercices de flexion. Après six semaines, les accolades ne sont nécessaires qu'à l'extérieur et aucun contrevenant n'est nécessaire après trois mois.

Activité physique: la marche normale est autorisée dans les quatre mois, mais les distances sont limitées. La course est limitée à 50 mètres de jogging lent jusqu'à six mois après l'opération. Les sports à fort impact ne sont autorisés qu'après neuf mois, à condition que la résistance aux quadriceps atteigne au moins 80% du côté controlatéral, le rapport de résistance aux ischio-jambiers à quadriceps dépasse 85%, la formation de proprioception est terminée et le patient subit des exercices d'adaptation spécifiques au sport pendant 2-3 mois.

Conclusion L'utilisation cohérente de ce protocole de réadaptation assure la comparabilité entre les techniques chirurgicales et minimise la variabilité de la récupération. Cependant, les différences biomécaniques entre ASBR, CASBR et DBR mettent en évidence leurs effets distincts sur la maturation de la greffe et l'élargissement du tunnel. CASBR, avec son environnement biomécanique plus favorable, semble offrir le meilleur équilibre entre la maturation du greffon et l'élargissement minimal du tunnel, tandis que l'ASBR et le DBR peuvent nécessiter une attention particulière de leurs défis biomécaniques respectifs.