Réponse au remplissage vasculaire métabolique chez l'enfant (METAFRIC)

L'insuffisance circulatoire aiguë, définie comme un déséquilibre entre l'apport et la consommation d'oxygène, est une condition fréquente mais grave chez les enfants après une chirurgie cardiaque. L'expansion volémique est la pierre angulaire du traitement de l'insuffisance circulatoire aiguë, mais plusieurs études ont mis en évidence les effets indésirables d'une expansion volémique excessive. Par conséquent, il est crucial d'évaluer le rapport bénéfice-risque individuel avant chaque expansion volémique. Actuellement, la recherche de tests de réponse aux fluides est un enjeu majeur en réanimation. Habituellement, la réponse aux fluides est définie comme une amélioration significative du volume d'éjection systolique après une expansion volémique. Cependant, il s'agit d'un objectif intermédiaire, car le but ultime du traitement est de restaurer un équilibre adéquat entre l'apport et la consommation d'oxygène. Chez les adultes, une proportion significative des expansions volémiques hémodynamiquement réussies (c'est-à-dire entraînant une augmentation significative du volume d'éjection systolique) sont en fait métaboliquement inefficaces, car elles ne résultent pas en une augmentation significative de la VO2. Certains paramètres biologiques indiquant l'anaérobiose, tels que le rapport Pv-aCO2/CavO2, pourraient être prédictifs de la réponse métabolique aux fluides (par exemple, une augmentation significative de la VO2) chez ces patients. Cela n'a jamais été étudié chez les enfants.

L'objectif principal de cette étude sera d'évaluer la précision diagnostique du rapport Pv-aCO2/DAVO2 au départ pour le diagnostic de la réponse métabolique aux fluides, chez les enfants hospitalisés en réanimation après une chirurgie cardiaque, pour lesquels une expansion volémique a été prescrite par le médecin responsable.

Les investigateurs mèneront une étude de précision diagnostique non interventionnelle et multicentrique dans les unités de réanimation pédiatrique françaises. La VO2 sera mesurée au départ (par exemple, avant l'expansion volémique) et dans l'heure suivant l'expansion volémique par la combinaison de l'évaluation échocardiographique et des gaz du sang artériels et veineux. Les gaz du sang sont mesurés de routine, chez les patients déjà porteurs d'une ligne artérielle et centrale, pour aider à gérer l'insuffisance circulatoire aiguë. L'évaluation échocardiographique, qui est non invasive et non irradiante, est également une pratique courante dans cette situation. Des données démographiques, hémodynamiques et cliniques simples supplémentaires seront collectées au départ et dans l'heure suivant l'expansion volémique, si elles sont surveillées. Aucun test sanguin supplémentaire ou paramètre invasif ne sera collecté. Ces données seront collectées à partir de la surveillance standard et/ou du dossier médical du patient.

Le critère de jugement principal est la précision diagnostique (mesurée par l'aire sous la courbe ROC) du test index (rapport Pv-aCO2/DAVO2 au départ) pour le diagnostic de la réponse métabolique aux fluides, définie comme une augmentation de 15 % de la VO2 après l'expansion volémique par rapport au départ (test de référence).

• La VO2 (ml/min/m²) sera mesurée comme suit, au départ et dans l'heure suivant l'expansion volémique : VO2 = (10.CO.DAVO2) / (Surface Corporelle)
• DAVO2 : différence entre la teneur en oxygène artérielle et veineuse (mesurée par analyse des gaz du sang)
• CO : débit cardiaque, mesuré par échocardiographie transthoracique comme le produit de la fréquence cardiaque, de la surface de la voie d'éjection du ventricule gauche (à partir d'une vue parasternale grand axe) et de l'intégrale temps-vitesse de la voie d'éjection du ventricule gauche (à partir d'une vue apicale 5 cavités).

Les critères de jugement secondaires sont :

• Précision diagnostique (AUROC, %) des tests index suivants pour le diagnostic de la réponse métabolique aux fluides : lactate artériel, saturation veineuse centrale en oxygène, Pv-aCO2.
• Association entre la variation de la saturation tissulaire en oxygène induite par l'expansion volémique et la réponse métabolique aux fluides.
• Association entre la réponse métabolique aux fluides et le profil hémodynamique (4 catégories, en fonction de l'augmentation de la pression artérielle moyenne et/ou du volume d'éjection systolique après l'expansion volémique)
• Analyse en sous-groupes du critère de jugement principal : âge, type d'expansion volémique, physiologie circulatoire
• Association entre les données cliniques de base et la réponse métabolique aux fluides Conception de l'étude : étude non interventionnelle de précision diagnostique (non interventionnelle, prospective, multicentrique). Après une prescription d'expansion volémique de 10 ml/kg par le médecin responsable, le dépistage des critères d'inclusion et d'exclusion sera effectué par un médecin investigateur. Si le patient est inclus, l'expansion volémique sera retardée de quelques minutes (<5 min) pendant que la VO2 et le test index sont mesurés. Dans l'heure suivant l'expansion volémique, la VO2 sera mesurée à nouveau pour évaluer la réponse métabolique à l'expansion volémique (test de référence).

Critères d'inclusion : Âge entre 0 jour et 15 ans ; Patient hospitalisé en unité de soins intensifs après une chirurgie cardiaque ; Prescription d'une expansion volémique de 10 ml/kg par le médecin responsable ; Prescription de gaz du sang artériel et veineux avant et après l'expansion volémique pour aider à gérer l'insuffisance circulatoire aiguë ; Patient porteur d'une ligne artérielle fonctionnelle ; Patient porteur d'une ligne veineuse centrale fonctionnelle dans le territoire de la veine cave supérieure Critères d'exclusion : Patient de moins de 37 semaines d'âge gestationnel corrigé ; Instabilité hémodynamique rendant le délai nécessaire pour tout test dangereux ; Position couchée sur le dos contre-indiquée ou délétère ; Altération de la fenêtre acoustique échocardiographique ou patient agité rendant l'échographie impossible ; Opposition à participer exprimée par le patient ou par un parent ou tuteur légal Nombre de sujets : Cent dix patients sont nécessaires. Ceci a été calculé avec la méthode d'Obuchowski, avec un risque alpha de 0,05, une puissance statistique de 80 %, un ratio "répondeur/non-répondeur" de 3, une aire sous la courbe ROC prédite de 0,85 (basée sur des études antérieures) avec un intervalle de confiance supérieur à 0,75, qui est un seuil classique pour la pertinence clinique.

Analyse statistique : Les comparaisons entre les "répondeurs" et "non-répondeurs" métaboliques (à l'expansion volémique) seront effectuées avec le test t de Student ou le test de Mann-Whitney pour les variables continues ; ou avec le test du Chi2 ou le test exact de Fisher pour les variables catégorielles.

La réponse métabolique aux fluides représente le test de référence. Les patients seront classés comme répondeurs métaboliques aux fluides en cas d'augmentation d'au moins 15 % de la VO2 après l'expansion volémique, par rapport au départ.

La précision diagnostique des tests index sera explorée. Comme plusieurs seuils de ces tests index peuvent être définis, les investigateurs rapporteront une courbe ROC qui représente graphiquement la combinaison de la sensibilité et de la spécificité pour chaque seuil de positivité possible du test. L'aire sous la courbe ROC informe en une seule valeur numérique sur la précision diagnostique globale du test index. L'indice de Youden sera également calculé. Les courbes ROC de tous les tests index seront comparées à l'aide d'un test de DeLong.

Une valeur p inférieure à 0,05 sera considérée comme statistiquement significative.