Metabole Vochtresponsiviteit bij Kinderen (METAFRIC)

Acute circulatoire falen, gedefinieerd als een mismatch tussen zuurstofaanvoer en -verbruik, is een frequent maar ernstige aandoening bij kinderen na een hartoperatie. Vloeistofexpansie is de hoeksteen van de behandeling van acute circulatoire insufficiëntie, maar verschillende studies hebben de nadelige effecten van overmatige vloeistofexpansie benadrukt. Daarom is het cruciaal om de individuele voordeel-risicoverhouding te beoordelen vóór elke vloeistofexpansie. Momenteel is het vinden van vloeistofresponsiviteitstests een groot probleem in de intensive care. Meestal wordt vloeistofresponsiviteit gedefinieerd als een significante verbetering van het slagvolume na vloeistofexpansie. Dit is echter een tussenliggend doel, aangezien het uiteindelijke doel van de behandeling is om een adequaat evenwicht tussen zuurstofaanvoer en -verbruik te herstellen. Bij volwassenen is een aanzienlijk deel van de hemodynamisch succesvolle volume-expansies (d.w.z. resulterend in een significante toename van het slagvolume) in feite metabolisch ineffectief, omdat ze niet resulteren in een significante toename van VO2. Bepaalde biologische parameters die anaerobiose aangeven, zoals de Pv-aCO2/CavO2-verhouding, kunnen voorspellend zijn voor metabolische vloeistofresponsiviteit (bijv. een significante toename van VO2) bij deze patiënten. Dit is nog nooit onderzocht bij kinderen.

Het hoofddoel van deze studie is het evalueren van de diagnostische nauwkeurigheid van de Pv-aCO2/DAVO2-verhouding bij baseline voor de diagnose van metabolische vloeistofresponsiviteit, bij kinderen die zijn opgenomen op de intensive care na een hartoperatie, voor wie een vloeistofexpansie werd voorgeschreven door de behandelend arts.

De onderzoekers zullen een niet-interventionele, multicentrische diagnostische nauwkeurigheidsstudie uitvoeren in Franse kinder intensive care units. VO2 zal worden gemeten bij baseline (d.w.z. vóór vloeistofexpansie) en binnen 1 uur na vloeistofexpansie door de combinatie van echocardiografische beoordeling en zowel arteriële als veneuze bloedgasanalyse. Bloedgasanalyse wordt routinematig gemeten, bij patiënten die al zijn uitgerust met een arteriële en centrale lijn, om te helpen bij het beheer van acute circulatoire insufficiëntie. Echocardiografiebeoordeling, die niet-invasief en niet-stralend is, is ook een gangbare praktijk in deze situatie. Aanvullende eenvoudige demografische, hemodynamische en klinische gegevens zullen worden verzameld bij baseline en binnen 1 uur na vloeistofexpansie, indien gemonitord. Er zullen geen aanvullende bloedtesten of invasieve parameters worden verzameld. Deze gegevens zullen worden verzameld uit standaardmonitoring en/of uit het medisch dossier van de patiënt.

De primaire uitkomst is de diagnostische nauwkeurigheid (gemeten door het gebied onder de receiver operating characteristics curve) van de indextest (Pv-aCO2/DAVO2-verhouding bij baseline) voor de diagnose van metabolische vloeistofresponsiviteit, gedefinieerd als een 15% toename in VO2 na vloeistofexpansie vergeleken met baseline (gouden standaardtest).

• VO2 (ml/min/m2) zal als volgt worden gemeten, bij baseline en binnen 1 uur na vloeistofexpansie: VO2=(10.CO.DAVO2)/(Body Surface Area)
• DAVO2: verschil tussen arteriële en veneuze zuurstofinhoud (gemeten door bloedgasanalyse)
• CO: cardiale output, gemeten door transthoracale echocardiografie als het product van hartslag, linker ventrikel uitstroomkanaal oppervlak (uit een parasternal lange as beeld) en linker ventrikel uitstroomkanaal snelheid-tijd integraal (uit een apical 5-kamer beeld).

De secundaire uitkomsten zijn:

• Diagnostische nauwkeurigheid (AUROC, %) van de volgende indextests voor de diagnose van metabolische vloeistofresponsiviteit: arterieel lactaat, centrale veneuze zuurstofsaturatie, Pv-aCO2.
• Associatie tussen vloeistofexpansie-geïnduceerde weefselzuurstofsaturatievariatie en metabolische vloeistofresponsiviteit.
• Associatie tussen metabolische vloeistofresponsiviteit en hemodynamisch profiel (4 categorieën, afhankelijk van de toename van gemiddelde arteriële druk en/of slagvolume na vloeistofexpansie)
• Subgroepanalyse van de primaire uitkomst: leeftijd, type vloeistofexpansie, circulatoire fysiologie
• Associatie tussen baseline klinische gegevens en metabolische vloeistofresponsiviteit Studieopzet: niet-interventionele studie van diagnostische nauwkeurigheid (niet-interventioneel, prospectief, multicentrisch). Na een voorschrift van 10 ml/kg volume-expansie door de behandelend arts, zal screening voor inclusie- en exclusiecriteria worden uitgevoerd door een onderzoeksarts. Als de patiënt wordt geïncludeerd, zal de volume-expansie enkele minuten (<5 min) worden uitgesteld terwijl VO2 en de indextest worden gemeten. Binnen een uur na volume-expansie zal VO2 opnieuw worden gemeten om de metabolische respons op vloeistofexpansie te evalueren (gouden-standaardtest).

Inclusiecriteria: Leeftijd tussen 0 dagen en 15 jaar oud; Patiënt opgenomen op een intensive care unit na een hartoperatie; Voorschrift van een 10ml/kg vloeistofexpansie door de behandelend arts; Voorschrift van arteriële en veneuze bloedgasanalyse voor en na de volume-expansie om te helpen bij het beheer van acute circulatoire insufficiëntie; Patiënt uitgerust met een functionerende arteriële lijn; Patiënt uitgerust met een functionerende centrale veneuze lijn in het gebied van de vena cava superior Exclusiecriteria: Patiënt jonger dan 37 weken gecorrigeerde zwangerschapsduur; Hemodynamische instabiliteit die de vertraging die nodig is voor elke test gevaarlijk maakt; Contra-indicatie voor liggende positie of schadelijk; Beperking van het echocardiografische akoestische venster of rusteloze patiënt waardoor echografie onmogelijk is; Tegenwerping om deel te nemen geuit door de patiënt of door een ouder of wettelijke voogd Aantal proefpersonen: Honderdtien patiënten zijn nodig. Dit is berekend met de Obuchowski-methode, met een alfarisico van 0,05, een statistische power van 80%, een verhouding "responder/non-responder" van 3, een voorspeld gebied onder de receiver operating characteristics curve van 0,85 (gebaseerd op eerdere studies) met een betrouwbaarheidsinterval groter dan 0,75 wat een klassieke drempel is voor klinische relevantie.

Statistische analyse: Vergelijkingen tussen metabolische "responders" en "non-responders" (op vloeistofexpansie) zullen worden uitgevoerd met de Student's t-test of Mann-Whitney test voor continue variabelen; of met de Chi-2 test of Fisher's exact test voor categorische variabelen.

Metabolische vloeistofresponsiviteit vertegenwoordigt de gouden standaardtest. Patiënten worden geclassificeerd als metabolische vloeistofresponders bij een toename van ten minste 15% in VO2 na vloeistofexpansie, vergeleken met baseline.

Diagnostische nauwkeurigheid van de indextests zal worden onderzocht. Aangezien meerdere afkapwaarden van deze indextests kunnen worden gedefinieerd, zullen de onderzoekers een receiver operating characteristic (ROC) curve rapporteren die grafisch de combinatie van sensitiviteit en specificiteit voor elke mogelijke testpositiviteitsafkapwaarde weergeeft. Het gebied onder de ROC curve informeert in een enkele numerieke waarde over de algehele diagnostische nauwkeurigheid van de indextest. De Youden-index zal ook worden berekend. De ROC curves van alle indextests zullen worden vergeleken met behulp van een DeLong-test.

Een p-waarde kleiner dan 0,05 wordt als statistisch significant beschouwd.