Risposta ai Fluidi Metabolici nei Bambini (METAFRIC)

L'insufficienza circolatoria acuta, definita come uno squilibrio tra la fornitura e il consumo di ossigeno, è una condizione frequente ma grave nei bambini dopo l'intervento chirurgico cardiaco. L'espansione dei liquidi è la pietra angolare del trattamento dell'insufficienza circolatoria acuta, ma diversi studi hanno evidenziato gli effetti avversi di un'eccessiva espansione dei liquidi. Pertanto, è fondamentale valutare il rapporto rischio-beneficio individuale prima di ogni espansione dei liquidi. Attualmente, trovare test di responsività ai liquidi è un problema importante nelle cure intensive. Di solito, la responsività ai liquidi è definita come un miglioramento significativo della gittata sistolica dopo l'espansione dei liquidi. Tuttavia, questo è un obiettivo intermedio, poiché l'obiettivo finale del trattamento è ripristinare un adeguato equilibrio tra la fornitura e il consumo di ossigeno. Negli adulti, una percentuale significativa di espansioni di volume emodinamicamente riuscite (cioè che risultano in un aumento significativo della gittata sistolica) sono in realtà metabolicamente inefficaci, poiché non portano a un aumento significativo del VO2. Alcuni parametri biologici che indicano l'anaerobiosi, come il rapporto Pv-aCO2/CavO2, potrebbero essere predittivi della responsività metabolica ai liquidi (ad esempio, un aumento significativo del VO2) in questi pazienti. Questo non è mai stato studiato nei bambini.

L'obiettivo principale di questo studio sarà valutare l'accuratezza diagnostica del rapporto Pv-aCO2/DAVO2 al basale per la diagnosi di responsività metabolica ai liquidi, nei bambini ricoverati in terapia intensiva dopo l'intervento chirurgico cardiaco, per i quali è stata prescritta un'espansione dei liquidi dal medico responsabile.

Gli investigatori condurranno uno studio di accuratezza diagnostica non interventistico e multicentrico nelle unità di terapia intensiva pediatrica francesi. Il VO2 sarà misurato al basale (ad esempio, prima dell'espansione dei liquidi) e entro 1 ora dopo l'espansione dei liquidi combinando la valutazione ecocardiografica e l'emogasanalisi arteriosa e venosa. L'emogasanalisi viene misurata di routine, nei pazienti già dotati di linea arteriosa e centrale, per aiutare a gestire l'insufficienza circolatoria acuta. La valutazione ecocardiografica, che non è invasiva e non irradiante, è anche una pratica comune in questa situazione. Ulteriori dati demografici, emodinamici e clinici semplici saranno raccolti al basale e entro 1 ora dopo l'espansione dei liquidi, se monitorati. Non verranno raccolti ulteriori esami del sangue o parametri invasivi. Questi dati saranno raccolti dal monitoraggio standard e/o dalla cartella clinica del paziente.

L'esito primario è l'accuratezza diagnostica (misurata dall'area sotto la curva delle caratteristiche operative del ricevitore) del test indice (rapporto Pv-aCO2/DAVO2 al basale) per la diagnosi di responsività metabolica ai liquidi, definita come un aumento del 15% del VO2 dopo l'espansione dei liquidi rispetto al basale (test gold standard).

• Il VO2 (ml/min/m2) sarà misurato come segue, al basale e entro 1 ora dopo l'espansione dei liquidi: VO2=(10.CO.DAVO2)/(Superficie Corporea)
• DAVO2: differenza tra il contenuto di ossigeno arterioso e venoso (misurato mediante emogasanalisi)
• CO: portata cardiaca, misurata mediante ecocardiografia transtoracica come il prodotto della frequenza cardiaca, della superficie del tratto di efflusso ventricolare sinistro (da una vista parasternale asse lungo) e dell'integrale tempo-velocità del tratto di efflusso ventricolare sinistro (da una vista apicale a 5 camere).

Gli esiti secondari sono:

• Accuratezza diagnostica (AUROC, %) dei seguenti test indice per la diagnosi di responsività metabolica ai liquidi: lattato arterioso, saturazione venosa centrale di ossigeno, Pv-aCO2.
• Associazione tra la variazione della saturazione tissutale di ossigeno indotta dall'espansione dei liquidi e la responsività metabolica ai liquidi.
• Associazione tra la responsività metabolica ai liquidi e il profilo emodinamico (4 categorie, a seconda dell'aumento della pressione arteriosa media e/o della gittata sistolica dopo l'espansione dei liquidi)
• Analisi di sottogruppo dell'esito primario: età, tipo di espansione dei liquidi, fisiologia circolatoria
• Associazione tra i dati clinici basali e la responsività metabolica ai liquidi Disegno dello studio: studio non interventistico di accuratezza diagnostica (non interventistico, prospettico, multicentrico). Dopo la prescrizione di un'espansione di volume di 10 ml/kg da parte del medico responsabile, lo screening per i criteri di inclusione ed esclusione sarà effettuato da un medico investigatore. Se il paziente è incluso, l'espansione di volume sarà ritardata di pochi minuti (<5 min) mentre vengono misurati il VO2 e il test indice. Entro un'ora dopo l'espansione di volume, il VO2 sarà misurato nuovamente per valutare la risposta metabolica all'espansione dei liquidi (test gold-standard).

Criteri di inclusione: Età compresa tra 0 giorni e 15 anni; Paziente ricoverato in un'unità di terapia intensiva dopo l'intervento chirurgico cardiaco; Prescrizione di un'espansione dei liquidi di 10ml/kg da parte del medico responsabile; Prescrizione di emogasanalisi arteriosa e venosa prima e dopo l'espansione di volume per aiutare a gestire l'insufficienza circolatoria acuta; Paziente dotato di una linea arteriosa funzionante; Paziente dotato di una linea venosa centrale funzionante nel territorio della vena cava superiore Criteri di esclusione: Paziente con età gestazionale corretta inferiore a 37 settimane; Instabilità emodinamica che rende pericoloso il ritardo necessario per qualsiasi test; Posizione supina controindicata o deleteria; Compromissione della finestra acustica ecocardiografica o paziente irrequieto che rende impossibile l'ecografia; Opposizione a partecipare espressa dal paziente o da un genitore o tutore legale Numero di soggetti: Sono necessari centodieci pazienti. Questo è stato calcolato con il metodo di Obuchowski, con un rischio alfa di 0,05, una potenza statistica dell'80%, un rapporto "responder/non-responder" di 3, un'area prevista sotto la curva delle caratteristiche operative del ricevitore di 0,85 (basata su studi precedenti) con un intervallo di confidenza maggiore di 0,75 che è una soglia classica per la pertinenza clinica.

Analisi statistica: I confronti tra "responder" e "non-responder" metabolici (all'espansione dei liquidi) saranno effettuati con il test t di Student o il test di Mann-Whitney per le variabili continue; o con il test Chi-quadrato o il test esatto di Fisher per le variabili categoriche.

La responsività metabolica ai liquidi rappresenta il test gold standard. I pazienti saranno classificati come responder metabolici ai liquidi in caso di un aumento del VO2 dopo l'espansione dei liquidi di almeno il 15% rispetto al basale.

Sarà esplorata l'accuratezza diagnostica dei test indice. Poiché possono essere definiti più punti di taglio di questi test indice, gli investigatori riporteranno una curva delle caratteristiche operative del ricevitore (ROC) che rappresenta graficamente la combinazione di sensibilità e specificità per ogni possibile punto di taglio di positività del test. L'area sotto la curva ROC fornisce in un singolo valore numerico l'accuratezza diagnostica complessiva del test indice. Sarà calcolato anche l'indice di Youden. Le curve ROC di tutti i test indice saranno confrontate utilizzando un test di DeLong.

Un valore p inferiore a 0,05 sarà considerato statisticamente significativo.