Метаболическая жидкостная отзывчивость у детей (METAFRIC)

Острая циркуляторная недостаточность, определяемая как несоответствие между доставкой и потреблением кислорода, является частым, но серьезным состоянием у детей после кардиохирургической операции. Инфузионная терапия является краеугольным камнем лечения острой циркуляторной недостаточности, однако несколько исследований выявили неблагоприятные эффекты избыточной инфузионной терапии. Поэтому крайне важно оценивать индивидуальное соотношение пользы и риска перед каждой инфузионной терапией. В настоящее время поиск тестов на реакцию на инфузию является важной задачей в интенсивной терапии. Обычно реакция на инфузию определяется как значительное улучшение ударного объема после инфузионной терапии. Однако это промежуточная цель, поскольку конечной целью лечения является восстановление адекватного баланса между доставкой и потреблением кислорода. У взрослых значительная часть гемодинамически успешных объемных инфузий (т.е. приводящих к значительному увеличению ударного объема) фактически метаболически неэффективна, поскольку не приводит к значительному увеличению VO2. Некоторые биологические параметры, указывающие на анаэробизм, такие как соотношение Pv-aCO2/CavO2, могут быть предикторами метаболической реакции на инфузию (например, значительное увеличение VO2) у этих пациентов. Это никогда не исследовалось у детей.

Основной целью данного исследования будет оценка диагностической точности соотношения Pv-aCO2/DAVO2 на исходном уровне для диагностики метаболической реакции на инфузию у детей, госпитализированных в отделение интенсивной терапии после кардиохирургической операции, которым была назначена инфузионная терапия лечащим врачом.

Исследователи проведут неинтервенционное, многоцентровое исследование диагностической точности во французских отделениях детской интенсивной терапии. VO2 будет измеряться на исходном уровне (т.е. до инфузионной терапии) и в течение 1 часа после инфузионной терапии с помощью комбинации эхокардиографической оценки и анализа газов артериальной и венозной крови. Анализ газов крови проводится рутинно у пациентов, уже имеющих артериальный и центральный катетеры, для помощи в лечении острой циркуляторной недостаточности. Эхокардиографическая оценка, которая является неинвазивной и не связана с облучением, также является обычной практикой в этой ситуации. Дополнительные простые демографические, гемодинамические и клинические данные будут собираться на исходном уровне и в течение 1 часа после инфузионной терапии, если они контролируются. Дополнительные анализы крови или инвазивные параметры собираться не будут. Эти данные будут собраны из стандартного мониторинга и/или из медицинской карты пациента.

Первичным исходом является диагностическая точность (измеряемая площадью под кривой рабочих характеристик приемника) индексного теста (соотношение Pv-aCO2/DAVO2 на исходном уровне) для диагностики метаболической реакции на инфузию, определяемой как увеличение VO2 на 15% после инфузионной терапии по сравнению с исходным уровнем (золотой стандарт).

• VO2 (мл/мин/м2) будет измеряться следующим образом, на исходном уровне и в течение 1 часа после инфузионной терапии: VO2=(10.СО.DAVO2)/(Площадь поверхности тела)
• DAVO2: разница между артериальным и венозным содержанием кислорода (измеряется с помощью анализа газов крови)
• СО: сердечный выброс, измеряемый трансторакальной эхокардиографией как произведение частоты сердечных сокращений, площади выносящего тракта левого желудочка (из парастернальной позиции по длинной оси) и интеграла скорости по времени выносящего тракта левого желудочка (из апикальной 5-камерной позиции).

Вторичными исходами являются:

• Диагностическая точность (AUROC, %) следующих индексных тестов для диагностики метаболической реакции на инфузию: артериальный лактат, сатурация кислорода центральной венозной крови, Pv-aCO2.
• Связь между вызванным инфузионной терапией изменением тканевой сатурации кислорода и метаболической реакцией на инфузию.
• Связь между метаболической реакцией на инфузию и гемодинамическим профилем (4 категории, в зависимости от увеличения среднего артериального давления и/или ударного объема после инфузионной терапии)
• Анализ подгрупп первичного исхода: возраст, тип инфузионной терапии, физиология кровообращения
• Связь между исходными клиническими данными и метаболической реакцией на инфузию Дизайн исследования: неинтервенционное исследование диагностической точности (неинтервенционное, проспективное, многоцентровое). После назначения врачом инфузионной терапии объемом 10 мл/кг, исследователь-врач проведет скрининг на соответствие критериям включения и исключения. Если пациент включен, инфузионная терапия будет отложена на несколько минут (<5 мин), пока измеряются VO2 и индексный тест. В течение одного часа после инфузионной терапии VO2 будет измерен еще раз для оценки метаболического ответа на инфузионную терапию (золотой стандарт).

Критерии включения: Возраст от 0 дней до 15 лет; Пациент, госпитализированный в отделение интенсивной терапии после кардиохирургической операции; Назначение инфузионной терапии объемом 10 мл/кг лечащим врачом; Назначение анализа газов артериальной и венозной крови до и после инфузионной терапии для помощи в лечении острой циркуляторной недостаточности; Пациент с установленным функционирующим артериальным катетером; Пациент с установленным функционирующим центральным венозным катетером в бассейне верхней полой вены Критерии исключения: Пациент с корригированным гестационным возрастом менее 37 недель; Гемодинамическая нестабильность, делающая задержку, необходимую для проведения любого теста, опасной; Противопоказанное или вредное положение лежа на спине; Нарушение акустического окна для эхокардиографии или беспокойное состояние пациента, делающее ультразвуковое исследование невозможным; Отказ от участия, выраженный пациентом, родителем или законным представителем Количество участников: Требуется сто десять пациентов. Это было рассчитано методом Обуховского с альфа-риском 0,05, статистической мощностью 80%, соотношением «респондер/нереспондер» 3, прогнозируемой площадью под кривой рабочих характеристик приемника 0,85 (на основе предыдущих исследований) с доверительным интервалом более 0,75, что является классическим порогом клинической значимости.

Статистический анализ: Сравнения между метаболическими «респондентами» и «нереспондентами» (на инфузионную терапию) будут проводиться с помощью t-критерия Стьюдента или критерия Манна-Уитни для непрерывных переменных; или с помощью критерия Хи-квадрат или точного критерия Фишера для категориальных переменных.

Метаболическая реакция на инфузию представляет собой золотой стандарт. Пациенты будут классифицированы как метаболические респондеры на инфузию в случае увеличения VO2 после инфузионной терапии не менее чем на 15% по сравнению с исходным уровнем.

Будет исследована диагностическая точность индексных тестов. Поскольку можно определить несколько пороговых значений этих индексных тестов, исследователи представят кривую рабочих характеристик приемника (ROC-кривую), которая графически представляет комбинацию чувствительности и специфичности для каждого возможного порога положительности теста. Площадь под ROC-кривой в едином числовом значении информирует об общей диагностической точности индексного теста. Также будет рассчитан индекс Йудена. ROC-кривые всех индексных тестов будут сравниваться с помощью теста ДеЛонга.

Значение p менее 0,05 будет считаться статистически значимым.