Resposta Metabólica aos Fluidos em Crianças (METAFRIC)

A insuficiência circulatória aguda, definida como um desequilíbrio entre a oferta e o consumo de oxigénio, é uma condição frequente mas grave em crianças após cirurgia cardíaca. A expansão volémica é a pedra angular do tratamento da insuficiência circulatória aguda, mas vários estudos destacaram os efeitos adversos da expansão volémica excessiva. Portanto, é crucial avaliar a relação benefício-risco individual antes de cada expansão volémica. Atualmente, encontrar testes de resposta a fluidos é uma questão importante nos cuidados intensivos. Geralmente, a resposta a fluidos é definida como uma melhoria significativa no volume sistólico após expansão volémica. No entanto, este é um objetivo intermédio, uma vez que o objetivo final do tratamento é restaurar um equilíbrio adequado entre a oferta e o consumo de oxigénio. Nos adultos, uma proporção significativa de expansões volémicas hemodinamicamente bem-sucedidas (ou seja, que resultam num aumento significativo do volume sistólico) são, na verdade, metabolicamente ineficazes, pois não resultam num aumento significativo do VO2. Certos parâmetros biológicos que indicam anaerobiose, como a relação Pv-aCO2/CavO2, poderiam ser preditivos da resposta metabólica a fluidos (por exemplo, um aumento significativo do VO2) nestes doentes. Isto nunca foi investigado em crianças.

O objetivo principal deste estudo será avaliar a precisão diagnóstica da relação Pv-aCO2/DAVO2 no momento basal para o diagnóstico da resposta metabólica a fluidos, em crianças hospitalizadas em cuidados intensivos após cirurgia cardíaca, para as quais foi prescrita uma expansão volémica pelo médico responsável.

Os investigadores realizarão um estudo de precisão diagnóstica não intervencionista e multicêntrico em unidades de cuidados intensivos pediátricas francesas. O VO2 será medido no momento basal (por exemplo, antes da expansão volémica) e no prazo de 1 hora após a expansão volémica, através da combinação da avaliação ecocardiográfica e da gasometria arterial e venosa. A gasometria é medida rotineiramente, em doentes já implantados com linhas arterial e central, para ajudar a gerir a insuficiência circulatória aguda. A avaliação ecocardiográfica, que é não invasiva e não radiativa, também é uma prática comum nesta situação. Dados demográficos, hemodinâmicos e clínicos simples adicionais serão recolhidos no momento basal e no prazo de 1 hora após a expansão volémica, se monitorizados. Não serão recolhidos testes sanguíneos suplementares ou parâmetros invasivos. Estes dados serão recolhidos da monitorização padrão e/ou do registo médico do doente.

O desfecho primário é a precisão diagnóstica (medida pela área sob a curva característica de operação do recetor) do teste índice (relação Pv-aCO2/DAVO2 no momento basal) para o diagnóstico de resposta metabólica a fluidos, definida como um aumento de 15% no VO2 após expansão volémica em comparação com o momento basal (teste de referência).

• O VO2 (ml/min/m2) será medido da seguinte forma, no momento basal e no prazo de 1 hora após a expansão volémica: VO2=(10.CO.DAVO2)/(Área de Superfície Corporal)
• DAVO2: diferença entre o conteúdo de oxigénio arterial e venoso (medido por análise de gasometria)
• CO: débito cardíaco, medido por ecocardiografia transtorácica como o produto da frequência cardíaca, da área do tracto de saída do ventrículo esquerdo (a partir de uma vista de eixo longo parasternal) e da integral velocidade-tempo do tracto de saída do ventrículo esquerdo (a partir de uma vista apical de 5 câmaras).

Os desfechos secundários são:

• Precisão diagnóstica (AUROC, %) dos seguintes testes índice para o diagnóstico de resposta metabólica a fluidos: lactato arterial, saturação venosa central de oxigénio, Pv-aCO2.
• Associação entre a variação da saturação de oxigénio tecidual induzida pela expansão volémica e a resposta metabólica a fluidos.
• Associação entre a resposta metabólica a fluidos e o perfil hemodinâmico (4 categorias, dependendo do aumento da pressão arterial média e/ou do volume sistólico após expansão volémica)
• Análise de subgrupos do desfecho primário: idade, tipo de expansão volémica, fisiologia circulatória
• Associação entre dados clínicos basais e resposta metabólica a fluidos Desenho do estudo: estudo não intervencionista de precisão diagnóstica (não intervencionista, prospetivo, multicêntrico). Após uma prescrição de expansão volémica de 10 ml/kg pelo médico responsável, a triagem dos critérios de inclusão e exclusão será realizada por um médico investigador. Se o doente for incluído, a expansão volémica será adiada por alguns minutos (<5 min) enquanto o VO2 e o teste índice são medidos. No prazo de uma hora após a expansão volémica, o VO2 será medido novamente para avaliar a resposta metabólica à expansão volémica (teste de referência).

Critérios de inclusão: Idade entre 0 dias e 15 anos; Doente hospitalizado numa unidade de cuidados intensivos após cirurgia cardíaca; Prescrição de uma expansão volémica de 10ml/kg pelo médico responsável; Prescrição de gasometria arterial e venosa antes e após a expansão volémica para ajudar a gerir a insuficiência circulatória aguda; Doente implantado com uma linha arterial funcional; Doente implantado com uma linha venosa central funcional no território da veia cava superior Critérios de exclusão: Doente com menos de 37 semanas de idade gestacional corrigida; Instabilidade hemodinâmica que torne o atraso necessário para qualquer teste perigoso; Posição de decúbito dorsal contraindicada ou prejudicial; Comprometimento da janela acústica ecocardiográfica ou doente agitado que torne a ultrassonografia impossível; Oposição à participação expressa pelo doente ou por um dos progenitores ou representante legal Número de sujeitos: São necessários cento e dez doentes. Isto foi calculado com o método de Obuchowski, com um risco alfa de 0,05, um poder estatístico de 80%, uma proporção “respondedor/não respondedor” de 3, uma área prevista sob a curva característica de operação do recetor de 0,85 (com base em estudos anteriores) com um intervalo de confiança superior a 0,75, que é um limiar clássico para pertinência clínica.

Análise estatística: As comparações entre “respondedores” e “não respondedores” metabólicos (à expansão volémica) serão realizadas com o teste t de Student ou o teste de Mann-Whitney para variáveis contínuas; ou com o teste do Qui-quadrado ou o teste exato de Fisher para variáveis categóricas.

A resposta metabólica a fluidos representa o teste de referência. Os doentes serão classificados como respondedores metabólicos a fluidos no caso de um aumento de pelo menos 15% no VO2 após expansão volémica, em comparação com o momento basal.

A precisão diagnóstica dos testes índice será explorada. Uma vez que podem ser definidos múltiplos pontos de corte destes testes índice, os investigadores reportarão uma curva característica de operação do recetor (ROC) que representa graficamente a combinação de sensibilidade e especificidade para cada possível ponto de corte de positividade do teste. A área sob a curva ROC informa, num único valor numérico, sobre a precisão diagnóstica global do teste índice. O índice de Youden também será calculado. As curvas ROC de todos os testes índice serão comparadas usando um teste de DeLong.

Um valor de p inferior a 0,05 será considerado estatisticamente significativo.