Respuesta a Fluidos Metabólicos en Niños (METAFRIC)

La insuficiencia circulatoria aguda, definida como un desequilibrio entre la entrega y el consumo de oxígeno, es una afección frecuente pero grave en niños después de una cirugía cardíaca. La expansión de líquidos es la piedra angular del tratamiento de la insuficiencia circulatoria aguda, pero varios estudios han destacado los efectos adversos de una expansión excesiva de líquidos. Por lo tanto, es crucial evaluar la relación beneficio-riesgo individual antes de cada expansión de líquidos. Actualmente, encontrar pruebas de respuesta a líquidos es un problema importante en cuidados intensivos. Por lo general, la respuesta a líquidos se define como una mejora significativa en el volumen sistólico después de la expansión de líquidos. Sin embargo, este es un objetivo intermedio, ya que el objetivo final del tratamiento es restaurar un equilibrio adecuado entre la entrega y el consumo de oxígeno. En adultos, una proporción significativa de expansiones de volumen hemodinámicamente exitosas (es decir, que resultan en un aumento significativo del volumen sistólico) son de hecho metabólicamente ineficaces, ya que no resultan en un aumento significativo del VO2. Ciertos parámetros biológicos que indican anaerobiosis, como la relación Pv-aCO2/CavO2, podrían ser predictivos de la respuesta metabólica a líquidos (por ejemplo, un aumento significativo del VO2) en estos pacientes. Esto nunca se ha investigado en niños.

El objetivo principal de este estudio será evaluar la precisión diagnóstica de la relación Pv-aCO2/DAVO2 al inicio para el diagnóstico de la respuesta metabólica a líquidos, en niños hospitalizados en cuidados intensivos después de una cirugía cardíaca, para quienes se prescribió una expansión de líquidos por el médico a cargo.

Los investigadores llevarán a cabo un estudio de precisión diagnóstica no intervencionista y multicéntrico en unidades de cuidados intensivos pediátricas francesas. El VO2 se medirá al inicio (por ejemplo, antes de la expansión de líquidos) y dentro de 1 hora después de la expansión de líquidos mediante la combinación de evaluación ecocardiográfica y gasometría arterial y venosa. La gasometría se mide rutinariamente, en pacientes ya implantados con línea arterial y central, para ayudar a manejar la insuficiencia circulatoria aguda. La evaluación ecocardiográfica, que no es invasiva ni radiactiva, también es una práctica común en esta situación. Se recopilarán datos demográficos, hemodinámicos y clínicos simples adicionales al inicio y dentro de 1 hora después de la expansión de líquidos, si se controlan. No se recopilarán pruebas de sangre adicionales ni parámetros invasivos. Estos datos se recopilarán del monitoreo estándar y/o del historial médico del paciente.

El resultado principal es la precisión diagnóstica (medida por el área bajo la curva de características operativas del receptor) de la prueba índice (relación Pv-aCO2/DAVO2 al inicio) para el diagnóstico de la respuesta metabólica a líquidos, definida como un aumento del 15% en el VO2 después de la expansión de líquidos en comparación con el inicio (prueba de referencia).

• VO2 (ml/min/m2) se medirá de la siguiente manera, al inicio y dentro de 1 hora después de la expansión de líquidos: VO2=(10.CO.DAVO2)/(Superficie Corporal)
• DAVO2: diferencia entre el contenido de oxígeno arterial y venoso (medido por análisis de gasometría)
• CO: gasto cardíaco, medido por ecocardiografía transtorácica como el producto de la frecuencia cardíaca, la superficie del tracto de salida del ventrículo izquierdo (desde una vista del eje largo paraesternal) y la integral tiempo-velocidad del tracto de salida del ventrículo izquierdo (desde una vista apical de 5 cámaras).

Los resultados secundarios son:

• Precisión diagnóstica (AUROC, %) de las siguientes pruebas índice para el diagnóstico de la respuesta metabólica a líquidos: lactato arterial, saturación de oxígeno venoso central, Pv-aCO2.
• Asociación entre la variación de la saturación de oxígeno tisular inducida por expansiones de líquidos y la respuesta metabólica a líquidos.
• Asociación entre la respuesta metabólica a líquidos y el perfil hemodinámico (4 categorías, dependiendo del aumento de la presión arterial media y/o del volumen sistólico después de la expansión de líquidos)
• Análisis de subgrupos del resultado principal: edad, tipo de expansión de líquidos, fisiología circulatoria
• Asociación entre los datos clínicos basales y la respuesta metabólica a líquidos Diseño del estudio: estudio no intervencionista de precisión diagnóstica (no intervencionista, prospectivo, multicéntrico). Después de una prescripción de expansión de volumen de 10 ml/kg por el médico a cargo, se realizará un cribado de criterios de inclusión y exclusión por un médico investigador. Si el paciente es incluido, la expansión de volumen se retrasará unos minutos (<5 min) mientras se miden el VO2 y la prueba índice. Dentro de una hora después de la expansión de volumen, el VO2 se medirá una vez más para evaluar la respuesta metabólica a la expansión de líquidos (prueba de referencia).

Criterios de inclusión: Edad entre 0 días y 15 años; Paciente hospitalizado en una unidad de cuidados intensivos después de una cirugía cardíaca; Prescripción de una expansión de líquidos de 10 ml/kg por el médico a cargo; Prescripción de gasometría arterial y venosa antes y después de la expansión de volumen para ayudar a manejar la insuficiencia circulatoria aguda; Paciente implantado con una línea arterial funcional; Paciente implantado con una línea venosa central funcional en el territorio de la vena cava superior Criterios de exclusión: Paciente con menos de 37 semanas de edad gestacional corregida; Inestabilidad hemodinámica que haga peligroso el retraso necesario para cualquier prueba; Posición supina contraindicada o perjudicial; Deterioro de la ventana acústica ecocardiográfica o paciente inquieto que haga imposible la ultrasonografía; Oposición a participar expresada por el paciente o por un padre o tutor legal Número de sujetos: Se necesitan ciento diez pacientes. Esto se calculó con el método de Obuchowski, con un riesgo alfa de 0,05, un poder estadístico del 80%, una proporción "respondedor/no respondedor" de 3, un área prevista bajo la curva de características operativas del receptor de 0,85 (basado en estudios previos) con un intervalo de confianza mayor que 0,75, que es un umbral clásico para la pertinencia clínica.

Análisis estadístico: Las comparaciones entre "respondedores" y "no respondedores" metabólicos (a la expansión de líquidos) se realizarán con la prueba t de Student o la prueba de Mann-Whitney para variables continuas; o con la prueba de Chi-2 o la prueba exacta de Fisher para variables categóricas.

La respuesta metabólica a líquidos representa la prueba de referencia. Los pacientes se clasificarán como respondedores metabólicos a líquidos en caso de un aumento de al menos el 15% en el VO2 después de la expansión de líquidos, en comparación con el inicio.

Se explorará la precisión diagnóstica de las pruebas índice. Dado que se pueden definir múltiples puntos de corte de estas pruebas índice, los investigadores informarán una curva de características operativas del receptor (ROC) que representa gráficamente la combinación de sensibilidad y especificidad para cada posible punto de corte de positividad de la prueba. El área bajo la curva ROC informa en un solo valor numérico sobre la precisión diagnóstica general de la prueba índice. También se calculará el índice de Youden. Las curvas ROC de todas las pruebas índice se compararán utilizando una prueba de DeLong.

Un valor p inferior a 0,05 se considerará estadísticamente significativo.