Double Stent pour Calculs Biliaires chez les Patients Cirrhotiques

Contexte et justification : Le traitement principal de la cholédocholithiase est la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) avec sphinctérotomie. Cependant, l'élimination complète des calculs échoue dans 10 à 15 % des cas impliquant des calculs cholédociens complexes (par exemple, supérieurs à 15 mm et/ou plus de 3 calculs), nécessitant souvent des procédures de CPRE répétées. Ce défi est aggravé chez les patients à haut risque, tels que les personnes âgées ou celles présentant des comorbidités importantes, qui ne peuvent tolérer des procédures prolongées. L'échec de l'extraction des calculs peut également être attribué à des facteurs anatomiques comme des calculs complexes, des diverticules périampullaires ou des anomalies canalaires. Bien que des méthodes alternatives comme la lithotritie extracorporelle par ondes de choc (LEOCH) ou la lithotritie existent, elles ne sont pas universellement disponibles. La pose temporaire d'une endoprothèse biliaire en plastique est une alternative sûre et efficace, assurant le drainage biliaire et servant de pont pour l'extraction ultérieure des calculs. Le stentage à court terme peut réduire la taille des calculs et améliorer le taux de réussite de l'extraction ultérieure.

L'objectif de ce travail est d'évaluer le rôle et l'efficacité de différents types ou de différents nombres d'applications de stents en plastique dans le traitement des gros calculs biliaires non extractibles en cas de cirrhose hépatique.

Conception et cadre de l'étude : Il s'agit d'une étude interventionnelle prospective, monocentrique, menée au National Liver Institute, Université de Menoufia, Égypte, entre janvier 2022 et janvier 2025. L'étude a été autorisée par le Comité d'Éthique Institutionnel (numéro d'approbation : 00787/2025). Au total, 400 patients cirrhotiques présentant une obstruction biliaire calculeuse ont été inclus. Population étudiée et éligibilité : Les participants étaient des adultes atteints de cirrhose hépatique établie, classés comme à haut risque en raison d'une maladie hépatique modérée à sévère et/ou de comorbidités importantes, qui ne pouvaient pas tolérer en toute sécurité une intervention endoscopique ou chirurgicale prolongée. Ils présentaient tous des calculs de grande taille ou complexes du canal cholédoque (CC) qui n'ont pas pu être retirés lors de la CPRE initiale. Tous les sujets inscrits étaient cliniquement stables et ont fourni un consentement éclairé signé. Les critères d'exclusion comprenaient les patients non cirrhotiques, les causes non calculeuses d'obstruction biliaire (par exemple, la biliopathie portale, l'obstruction maligne), la cholangite suppurée aiguë, les contre-indications à la CPRE, ou l'incapacité à terminer le suivi prévu de 12 mois.

Interventions et groupes d'étude : Les individus inscrits ont été répartis en quatre groupes parallèles selon le type et la taille de l'endoprothèse biliaire en plastique utilisée pendant la CPRE : Groupe 1 (stent en plastique unique, 10 cm × 10 Fr), Groupe 2 (stents en plastique doubles, chacun de 10 cm × 10 Fr), Groupe 3 (stent en plastique unique, 10 cm × 11,5 Fr), et Groupe 4 (stent en queue de cochon unique, 10 cm × 10 Fr). Procédure de CPRE : Toutes les CPRE ont été réalisées par des endoscopistes hépato-biliaires experts sous anesthésie générale en utilisant un duodénoscope à vision latérale standard. Après la canulation sélective du CC, l'extraction des calculs a été tentée. Lorsque l'élimination complète n'était pas réalisable, le(s) stent(s) en plastique approprié(s) ont été placés sur un guide, avec ou sans sphinctérotomie préalable. Les procédures prolongées, les techniques de lithotritie avancées et la dissolution chimique des calculs ont été délibérément évitées en raison de la nature à haut risque de la population étudiée. Collecte des données et suivi : Des données cliniques et démographiques approfondies ont été systématiquement documentées. Les investigations de laboratoire de base comprenaient les tests de fonction rénale, la NFS, la CRP, les enzymes pancréatiques et un profil biochimique hépatique complet. L'imagerie (échographie et CPIRM) a été utilisée pour caractériser la taille et le nombre des calculs, ainsi que l'anatomie biliaire. Les patients ont été observés pendant au moins 24 heures après la procédure. Les évaluations de suivi étaient prévues à 1 mois, puis à des intervalles de 3 à 6 mois ou sur demande. La période de surveillance totale était de 12 mois, avec l'évaluation finale terminée en janvier 2026. Le suivi impliquait une évaluation clinique, des tests de laboratoire et des radiographies abdominales pour évaluer le drainage biliaire et la perméabilité du stent. Les patients présentant des signes de dysfonctionnement du stent ont subi une CPRE répétée.

Mesures des résultats : Les principaux résultats étaient la perméabilité du stent et l'élimination réussie des calculs lors de la deuxième CPRE. Les objectifs secondaires comprenaient la réduction de la taille des calculs, la mortalité toutes causes confondues tout au long de la période de suivi, et les complications liées à la procédure (migration du stent, cholangite, pancréatite post-CPRE et hémorragie).

Analyse statistique : L'analyse statistique sera réalisée à l'aide d'IBM SPSS Statistics (version 22). Les comparaisons entre les groupes seront effectuées en utilisant le test du chi-carré (χ²) ou la correction de Monte Carlo pour les variables catégorielles, l'ANOVA à un facteur pour les variables continues normalement distribuées, et le test de Kruskal-Wallis pour les variables non normalement distribuées. Une valeur p ≤ 0,05 est considérée comme statistiquement significative.