Combinaison de blocs nerveux et d'analgésie par infiltration locale dans l'arthroplastie du genou (BALIA)

Rationnel scientifique et contexte L'arthroplastie totale du genou (ATG) nécessite une gestion efficace de la douleur périopératoire. Traditionnellement, l'analgésie par infiltration locale (AIL) a été la méthode standard, parfois associée à un bloc du nerf fémoral. Cependant, le bloc du nerf fémoral altère la fonction motrice du quadriceps, rendant la mobilisation précoce - cruciale pour la rééducation postopératoire - difficile pour les participants.

Les avancées récentes ont introduit des techniques de bloc nerveux purement sensorielles qui préservent la fonction motrice. L'innervation de l'articulation du genou est complexe et implique de multiples voies neurales. Le nerf saphène (NS), le nerf du vaste médial (NVM) et le nerf cutané fémoral antérieur (NCFA) sont toutes des branches du nerf fémoral qui assurent l'innervation sensorielle du genou sans contribuer au contrôle moteur du quadriceps. Le canal des adducteurs contient le NS et le NVM, qui sont principalement des nerfs sensoriels. Le NCFA chemine superficiellement dans le triangle fémoral et innerve la peau de la face antérieure et médiale de la cuisse.

Des études ont montré que le bloc du canal des adducteurs (ciblant le NS et le NVM) combiné à l'AIL procure un soulagement de la douleur comparable au bloc du nerf fémoral sans déficit moteur. De plus, le NCFA contribue à l'innervation sensorielle des aspects antérolatéral et antéromédial de l'articulation du genou. Notre hypothèse est que la combinaison de ces trois blocs sensoriels (NS, NVM et NCFA) avec l'AIL pourrait fournir un meilleur contrôle de la douleur et réduire la consommation d'opioïdes par rapport à l'AIL seule, tout en préservant la fonction motrice nécessaire à la mobilisation précoce.

Questions de recherche principales

1. La combinaison du bloc du NS, du bloc du NVM et du bloc du NCFA avec l'AIL fournit-elle un meilleur contrôle de la douleur postopératoire par rapport à l'AIL seule ?
2. La combinaison ci-dessus réduit-elle la consommation totale d'opioïdes postopératoires ? Questions de recherche secondaires

1. La combinaison de blocs nerveux facilite-t-elle une mobilisation postopératoire plus précoce ?
2. Réduit-elle l'incidence des nausées et vomissements postopératoires ?
3. Quelle est l'incidence des complications neurologiques (déficits sensoriels et déficits moteurs) ?
4. L'intervention affecte-t-elle la durée du séjour hospitalier ?

Procédure de randomisation et d'attribution La randomisation est effectuée la veille de l'intervention chirurgicale par l'anesthésiste responsable à l'aide d'une séquence de randomisation générée par ordinateur. L'anesthésiste tire une enveloppe de randomisation scellée contenant l'attribution de groupe. L'enveloppe accompagne le dossier médical du patient et les formulaires de rapport de cas (FRC) tout au long du séjour hospitalier et est vérifiée en salle d'opération par l'anesthésiste.

Le type d'anesthésie (anesthésie générale avec propofol et rémifentanil utilisant une perfusion à objectif de concentration (POC) avec le modèle pharmacocinétique d'Eleveld, ou rachianesthésie avec de la bupivacaïne à 0,5 %) est déterminé par l'indication clinique et est indépendant de la randomisation.

Bras et interventions Tous les patients reçoivent une analgésie multimodale standardisée en préopératoire : étoricoxib, paracétamol, oxycodone et bétaméthasone.

Bras d'intervention : Bloc du nerf du vaste médial (NVM) + Bloc du nerf saphène (NS) + Bloc du nerf cutané fémoral antérieur (NCFA) + Analgésie par infiltration locale (AIL) Tous les blocs nerveux sont réalisés sous guidage échographique avec des précautions d'asepsie strictes.

1. Bloc du NVM :

   • Approche échographique dans le plan utilisant une sonde linéaire haute fréquence
   • Aiguille insérée depuis la face latérale de la cuisse, placée entre le vaste médial et le sartorius, latéralement à la membrane des adducteurs
   • Injection : 5 ml de ropivacaïne 5 % avec clonidine 1,875 microgrammes par ml
   • Le NVM est visualisé et entouré par l'anesthésique local

2. Bloc du NS :

   - Même point d'entrée de l'aiguille que pour le bloc du NVM

   • L'aiguille est rétractée et avancée vers le bord latéral de l'artère fémorale
   • Le fascia postérieur du sartorius est perforé ; la pointe de l'aiguille est placée à côté du NS
   • Injection : 10 ml de ropivacaïne 0,5 % avec clonidine 1,875 microgrammes par ml
   • L'hydrodissection du canal des adducteurs est observée ; le NS est complètement entouré par l'anesthésique local

3. Bloc du NCFA :

   - Le NCFA se divise en plusieurs branches au niveau du triangle fémoral

   - Les nerfs sont situés superficiellement au-dessus du fascia supérieur du sartorius dans le fascia sous-cutané lâche

   • Typiquement, 3 à 4 branches nerveuses individuelles sont visualisées
   • L'aiguille est rétractée dans le plan depuis l'approche du canal des adducteurs
   • Les branches individuelles sont bloquées superficiellement au-dessus du sartorius
   • Injection : 1 ml de ropivacaïne 5 % avec clonidine 1,875 microgrammes par ml par branche

4. AIL :

   - L'AIL est administrée par le chirurgien avant la fermeture de la plaie

   - 150 ml de ropivacaïne 2 mg/ml avec 0,5 mg d'adrénaline sont infiltrés périarticulairement autour de la capsule du genou, des ligaments collatéraux, sous la rotule, et sous-cutanément

   Bras témoin : AIL uniquement

   - L'AIL est administrée par le chirurgien avant la fermeture de la plaie

   - 150 ml de ropivacaïne 2 mg/ml avec 0,5 mg d'adrénaline sont infiltrés périarticulairement autour de la capsule du genou, des ligaments collatéraux, sous la rotule, et sous-cutanément

   Inclusion Nombre total d'inclusions prévu : 200 patients

   Investigateurs principaux :

   • Fredrik Fellert, MD, DESA, EDIC, EDEC, doctorant, consultant senior, VO Opérations planifiées, Hôpital de Trelleborg, Université de Lund, Suède

   • Andreas Ekman, MD, PhD, DEAA, consultant senior, VO Opérations planifiées, Hôpital de Trelleborg, Université de Lund, Suède
   • Fredrik Sjövall, MD, professeur associé, consultant senior, Département de soins périopératoires et intensifs, Hôpital universitaire de Malmö, Université de Lund, Suède
   • Gunnar Flivik, MD, professeur associé, consultant senior, Département d'orthopédie, Hôpital universitaire de Lund, Université de Lund, Suède

   Approbation éthique Comité d'éthique : Autorité suédoise d'examen éthique (Etikprövningsmyndigheten) Référence d'approbation : 2025-06626-01 Date d'approbation : 2025-10-30 Cette étude est menée conformément à la Déclaration d'Helsinki et aux réglementations suédoises applicables à la recherche clinique, y compris la loi sur l'examen éthique de la recherche impliquant des êtres humains (2003:460).

   Considérations statistiques :

   Un calcul a priori de la taille de l'échantillon a été effectué en utilisant un test t pour échantillons indépendants avec un niveau de significativité (alpha) de 0,05 et une puissance statistique de 0,80, en supposant une différence intergroupe de 2 points sur l'échelle de douleur NRS. Cela a donné une estimation de 90 participants par groupe pour atteindre une puissance adéquate. Les données seront analysées à l'aide de SPSS. Les statistiques descriptives seront présentées de manière appropriée pour la distribution de chaque variable. Les comparaisons entre les groupes seront effectuées à l'aide du test du chi carré ou du test exact de Fisher pour les variables catégorielles, et du test t pour échantillons indépendants ou du test U de Mann-Whitney pour les variables continues, selon l'évaluation de la normalité.