Kombination af nerveblokader og lokal infiltrationsanalgesi i knæalloplastik (BALIA)

Videnskabelig begrundelse og baggrund Total knæalloplastik (TKA) kræver effektiv perioperativ smertehåndtering. Traditionelt har lokal infiltrationsanalgesi (LIA) været standardmetoden, nogle gange kombineret med femoral nerveblok. Imidlertid hæmmer femoral nerveblok kvadriceps motorfunktion, hvilket gør tidlig mobilisering - afgørende for postoperativ rehabilitering - vanskelig for deltagerne.

Nylige fremskridt har introduceret rent sensoriske nerveblokteknikker, der bevarer motorfunktionen. Knæleddets innervering er kompleks og involverer flere nervebaner. Nervus saphenus (SN), Nervus vastus medialis (NVM) og Nervus cutaneus femoris anterior (AFCN) er alle grene af nervus femoralis, der giver sensorisk innervering til knæet uden at bidrage til motorisk kontrol af kvadriceps. Adduktorkanalen indeholder SN og NVM, som primært er sensoriske nerver. AFCN løber overfladisk i femoraltrekanten og innerverer huden på forsiden og indersiden af låret.

Studier har vist, at adduktorkanalblok (som målretter SN og NVM) kombineret med LIA giver sammenlignelig smertelindring med femoral nerveblok uden motorisk nedsættelse. Derudover bidrager AFCN til sensorisk innervering af knæleddets forreste og indre sider. Vores hypotese er, at kombinationen af disse tre sensoriske blokke (SN, NVM og AFCN) med LIA kan give overlegen smertekontrol og reduceret opioidforbrug sammenlignet med LIA alene, samtidig med at den bevarer den motorfunktion, der er nødvendig for tidlig mobilisering.

Primære forskningsspørgsmål

1. Giver kombinationen af SN-blok, NVM-blok og AFCN-blok sammen med LIA bedre postoperativ smertekontrol sammenlignet med LIA alene?
2. Reducerer ovennævnte kombination det totale postoperative opioidforbrug? Sekundære forskningsspørgsmål

1. Letter nerveblokkombinationen tidligere postoperativ mobilisering?
2. Reducerer den forekomsten af postoperative kvalme og opkastning?
3. Hvad er forekomsten af neurologiske komplikationer (sensoriske deficit og motorisk nedsættelse)?
4. Påvirker interventionen længden af hospitalsopholdet?

Randomisering og tildelingsprocedure Randomisering udføres dagen før operationen af den ansvarlige anæstesiolog ved hjælp af en computer-genereret randomiseringssekvens. Anæstesiologen trækker en forseglet randomiseringskuvert, der indeholder gruppetildelingen. Kuverten følger patientens journal og case report forms (CRF'er) gennem hele hospitalsopholdet og verificeres i operationsstuen af anæstesiologen.

Anæstesietype (generel anæstesi med propofol og remifentanil ved brug af TCI (Target Controlled Infusion) med Eleveld farmakokinetisk model, eller spinalanæstesi med 0,5% bupivacain) bestemmes af klinisk indikation og er uafhængig af randomisering.

Grupper og interventioner Alle patienter modtager standardiseret multimodal analgesi præoperativt: etoricoxib, paracetamol, oxycodon og betamethason.

Interventionsgruppe: Nervus vastus medialis (NVM)-blok + Nervus saphenus (SN)-blok + Nervus cutaneus femoris anterior (AFCN)-blok + Lokal infiltrationsanalgesi (LIA) Alle nerveblokke udføres under ultralydsvejledning med strenge aseptiske forholdsregler.

1. NVM-blok:

   • In-plane ultralydstilgang ved brug af lineær højfrekvent transducer
   • Nål indsat fra lateral lårets side, placeret mellem vastus medialis og sartorius, lateral for adduktormembranen
   • Injektion: 5 ml ropivacain 5% med clonidin 1,875 mikrogram per ml
   • NVM visualiseres og omgives af lokalbedøvelse

2. SN-blok:

   - Samme nåleindgangspunkt som NVM-blok

   • Nål trukket tilbage og ført frem mod femoralarteriens laterale kant
   • Sartorius' posteriore fascie perforeres; nålespids placeres ved siden af SN
   • Injektion: 10 ml ropivacain 0,5% med clonidin 1,875 mikrogram per ml
   • Hydrodissektion af adduktorkanalen observeres; SN er fuldstændig omgivet af lokalbedøvelse

3. AFCN-blok:

   - AFCN deler sig i flere grene på niveau med femoraltrekanten

   - Nerverne ligger overfladisk over den øvre sartoriusfascie i løs subkutan fascie

   • Typisk visualiseres 3-4 individuelle nervegrene
   • Nål trukket tilbage in-plane fra adduktorkanal-tilgangen
   • Individuelle grene blokeres overfladisk over sartorius
   • Injektion: 1 ml ropivacain 5% med clonidin 1,875 mikrogram per ml per gren

4. LIA:

   - LIA administreres af kirurgen før woundslukning

   - 150 ml ropivacain 2 mg/ml med 0,5 mg adrenalin infiltreres periartikulært omkring knækapslen, kollateralligamenterne, under patella og subkutant

   Kontrolgruppe: Kun LIA

   - LIA administreres af kirurgen før woundslukning

   - 150 ml ropivacain 2 mg/ml med 0,5 mg adrenalin infiltreres periartikulært omkring knækapslen, kollateralligamenterne, under patella og subkutant

   Inddragelse Planlagt total inddragelse: 200 patienter

   Primære undersøgere:

   • Fredrik Fellert, MD, DESA, EDIC, EDEC, ph.d.-studerende, Overlæge, VO Planlagte Operationer, Trelleborgs Sygehus, Lunds Universitet, Sverige

   • Andreas Ekman, MD, ph.d., DEAA, Overlæge, VO Planlagte Operationer, Trelleborgs Sygehus, Lunds Universitet, Sverige
   • Fredrik Sjövall, MD, Lektor, Overlæge, Afdeling for Perioperativ og Intensiv Pleje, Malmö Universitetshospital, Lunds Universitet, Sverige
   • Gunnar Flivik, MD, Lektor, Overlæge, Ortopædkirurgisk Afdeling, Lunds Universitetshospital, Lunds Universitet, Sverige

   Etisk godkendelse Etisk komité: Swedish Ethical Review Authority (Etikprövningsmyndigheten) Godkendelsesreference: 2025-06626-01 Godkendelsesdato: 2025-10-30 Denne undersøgelse udføres i overensstemmelse med Helsingfors-erklæringen og gældende svenske regler for klinisk forskning, herunder Loven om etisk bedømmelse af forskning, der involverer mennesker (2003:460).

   Statistiske overvejelser:

   A priori stikprøvestørrelsesberegning blev udført ved brug af en totestet t-test med et signifikansniveau (alfa) på 0,05 og statistisk styrke på 0,80, under antagelse af en gruppeforskel på 2 point på NRS-smerte skalaen. Dette gav et estimeret behov på 90 deltagere pr. gruppe for at opnå tilstrækkelig styrke. Data analyseres ved brug af SPSS. Beskrivende statistik præsenteres som passende for fordelingen af hver variabel. Gruppesammenligninger udføres ved brug af chi-i-anden test eller Fishers eksakte test for kategoriske variable, og uafhængige stikprøvers t-test eller Mann-Whitney U-test for kontinuerte variable, afhængigt af vurdering af normalfordeling.