Combinación de Bloqueos Nerviosos e Infiltración Local Analgésica en Artroplastia de Rodilla (BALIA)

Fundamentación Científica y Antecedentes La artroplastia total de rodilla (ATR) requiere un manejo efectivo del dolor perioperatorio. Tradicionalmente, la analgesia por infiltración local (AIL) ha sido el método estándar, a veces combinado con bloqueo del nervio femoral. Sin embargo, el bloqueo del nervio femoral deteriora la función motora del cuádriceps, dificultando la movilización temprana —crítica para la rehabilitación postoperatoria— para los participantes.

Los avances recientes han introducido técnicas de bloqueo nervioso puramente sensoriales que preservan la función motora. La inervación de la articulación de la rodilla es compleja e involucra múltiples vías neurales. El nervio safeno (NS), el nervio vasto medial (NVM) y el nervio cutáneo femoral anterior (NCFA) son todas ramas del nervio femoral que proporcionan inervación sensorial a la rodilla sin contribuir al control motor del cuádriceps. El canal aductor contiene el NS y el NVM, que son principalmente nervios sensoriales. El NCFA discurre superficialmente en el triángulo femoral e inerva la piel de la parte anterior y medial del muslo.

Estudios han demostrado que el bloqueo del canal aductor (dirigido al NS y NVM) combinado con AIL proporciona un alivio del dolor comparable al bloqueo del nervio femoral sin deterioro motor. Además, el NCFA contribuye a la inervación sensorial de los aspectos anterolateral y anteromedial de la articulación de la rodilla. Nuestra hipótesis es que combinar estos tres bloqueos sensoriales (NS, NVM y NCFA) con AIL puede proporcionar un control del dolor superior y reducir el consumo de opioides en comparación con AIL solo, preservando la función motora necesaria para la movilización temprana.

Preguntas de Investigación Primarias

1. ¿Proporciona la combinación del bloqueo del NS, el bloqueo del NVM y el bloqueo del NCFA junto con AIL un mejor control del dolor postoperatorio en comparación con AIL solo?
2. ¿Reduce la combinación anterior el consumo total de opioides postoperatorio? Preguntas de Investigación Secundarias

1. ¿Facilita la combinación de bloqueos nerviosos una movilización postoperatoria más temprana?
2. ¿Reduce la incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios?
3. ¿Cuál es la incidencia de complicaciones neurológicas (déficits sensoriales y deterioro motor)?
4. ¿Afecta la intervención la duración de la estancia hospitalaria?

Procedimiento de Aleatorización y Asignación La aleatorización se realiza el día antes de la cirugía por el anestesiólogo responsable utilizando una secuencia de aleatorización generada por computadora. El anestesiólogo extrae un sobre de aleatorización sellado que contiene la asignación del grupo. El sobre acompaña el historial médico del paciente y los formularios de reporte de casos (FRC) durante toda la estancia hospitalaria y es verificado en el quirófano por el anestesiólogo.

El tipo de anestesia (anestesia general con propofol y remifentanilo utilizando TCI (Infusión Controlada por Objetivo) con el modelo farmacocinético de Eleveld, o anestesia espinal con bupivacaína al 0,5%) se determina por indicación clínica y es independiente de la aleatorización.

Grupos e Intervenciones Todos los pacientes reciben analgesia multimodal estandarizada preoperatoriamente: etoricoxib, paracetamol, oxicodona y betametasona.

Grupo de Intervención: Bloqueo del Nervio Vasto Medial (NVM) + Bloqueo del Nervio Safeno (NS) + Bloqueo del Nervio Cutáneo Femoral Anterior (NCFA) + Analgesia por Infiltración Local (AIL) Todos los bloqueos nerviosos se realizan bajo guía ecográfica con estrictas precauciones de esterilidad.

1. Bloqueo del NVM:

   • Enfoque ecográfico en plano usando un transductor lineal de alta frecuencia
   • Aguja insertada desde la parte lateral del muslo, colocada entre el vasto medial y el sartorio, lateral a la membrana aductora
   • Inyección: 5 ml de ropivacaína al 5% con clonidina 1,875 microgramos por ml
   • El NVM se visualiza y se rodea de anestésico local

2. Bloqueo del NS:

   - Mismo punto de entrada de la aguja que el bloqueo del NVM

   • Aguja retraída y avanzada hacia el borde lateral de la arteria femoral
   • Se perfora la fascia posterior del sartorio; la punta de la aguja se coloca junto al NS
   • Inyección: 10 ml de ropivacaína al 0,5% con clonidina 1,875 microgramos por ml
   • Se observa hidrodisección del canal aductor; el NS está completamente rodeado por anestésico local

3. Bloqueo del NCFA:

   - El NCFA se divide en múltiples ramas a nivel del triángulo femoral

   - Los nervios se localizan superficialmente por encima de la fascia superior del sartorio en la fascia subcutánea laxa

   • Normalmente, se visualizan 3-4 ramas nerviosas individuales
   • Aguja retraída en plano desde el enfoque del canal aductor
   • Se bloquean las ramas individuales superficialmente por encima del sartorio
   • Inyección: 1 ml de ropivacaína al 5% con clonidina 1,875 microgramos por ml por rama

4. AIL:

   - La AIL es administrada por el cirujano antes del cierre de la herida

   - Se infiltran 150 ml de ropivacaína 2 mg/ml con 0,5 mg de adrenalina periarticular alrededor de la cápsula de la rodilla, ligamentos colaterales, bajo la rótula y subcutáneamente

   Grupo Control: Solo AIL

   - La AIL es administrada por el cirujano antes del cierre de la herida

   - Se infiltran 150 ml de ropivacaína 2 mg/ml con 0,5 mg de adrenalina periarticular alrededor de la cápsula de la rodilla, ligamentos colaterales, bajo la rótula y subcutáneamente

   Inscripción Inscripción Total Planeada: 200 pacientes

   Investigadores Principales:

   • Fredrik Fellert, MD, DESA, EDIC, EDEC, Estudiante de Doctorado, Consultor Senior, VO Operaciones Planificadas, Hospital de Trelleborg, Universidad de Lund, Suecia

   • Andreas Ekman, MD, PhD, DEAA, Consultor Senior, VO Operaciones Planificadas, Hospital de Trelleborg, Universidad de Lund, Suecia
   • Fredrik Sjövall, MD, Profesor Asociado, Consultor Senior, Departamento de Cuidados Perioperatorios e Intensivos, Hospital Universitario de Malmö, Universidad de Lund, Suecia
   • Gunnar Flivik, MD, Profesor Asociado, Consultor Senior, Departamento de Ortopedia, Hospital Universitario de Lund, Universidad de Lund, Suecia

   Aprobación Ética Comité de Ética: Autoridad Sueca de Revisión Ética (Etikprövningsmyndigheten) Referencia de Aprobación: 2025-06626-01 Fecha de Aprobación: 2025-10-30 Este estudio se realiza de acuerdo con la Declaración de Helsinki y las regulaciones suecas aplicables para la investigación clínica, incluida la Ley de Revisión Ética de la Investigación con Seres Humanos (2003:460).

   Consideraciones Estadísticas:

   Se realizó un cálculo de tamaño de muestra a priori utilizando una prueba t de dos muestras con un nivel de significancia (alfa) de 0,05 y un poder estadístico de 0,80, asumiendo una diferencia entre grupos de 2 puntos en la escala de dolor NRS. Esto arrojó un requisito estimado de 90 participantes por grupo para lograr un poder adecuado. Los datos se analizarán utilizando SPSS. Las estadísticas descriptivas se presentarán según corresponda para la distribución de cada variable. Las comparaciones entre grupos se realizarán utilizando la prueba de chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher para variables categóricas, y la prueba t de muestras independientes o la prueba U de Mann-Whitney para variables continuas, dependiendo de la evaluación de la normalidad.