Combinação de Bloqueios Nervosos e Infiltração Local de Analgesia na Artroplastia do Joelho (BALIA)

A fundamentação científica e o contexto da Artroplastia Total do Joelho (ATJ) exigem uma gestão eficaz da dor perioperatória. Tradicionalmente, a Analgesia por Infiltração Local (AIL) tem sido o método padrão, por vezes combinado com o bloqueio do nervo femoral. No entanto, o bloqueio do nervo femoral compromete a função motora do quadríceps, dificultando a mobilização precoce — crítica para a reabilitação pós-operatória — para os participantes.

Os avanços recentes introduziram técnicas de bloqueio nervoso puramente sensoriais que preservam a função motora. A inervação da articulação do joelho é complexa e envolve múltiplas vias neurais. O Nervo Safeno (NS), o Nervo Vasto Medial (NVM) e o Nervo Cutâneo Femoral Anterior (NCFA) são todos ramos do nervo femoral que fornecem inervação sensorial ao joelho sem contribuir para o controlo motor do quadríceps. O canal adutor contém o NS e o NVM, que são principalmente nervos sensoriais. O NCFA percorre superficialmente o triângulo femoral e inerva a pele da coxa anterior e medial.

Estudos demonstraram que o bloqueio do canal adutor (visando o NS e o NVM) combinado com a AIL proporciona um alívio da dor comparável ao do bloqueio do nervo femoral sem comprometer a motricidade. Adicionalmente, o NCFA contribui para a inervação sensorial dos aspetos anterolateral e anteromedial da articulação do joelho. A nossa hipótese é que a combinação destes três bloqueios sensoriais (NS, NVM e NCFA) com a AIL pode proporcionar um controlo da dor superior e reduzir o consumo de opioides em comparação com a AIL isolada, preservando a função motora necessária para a mobilização precoce.

Questões de Investigação Primárias

1. A combinação do bloqueio do NS, do bloqueio do NVM e do bloqueio do NCFA juntamente com a AIL proporciona um melhor controlo da dor pós-operatória em comparação com a AIL isolada?
2. A combinação acima referida reduz o consumo total de opioides no pós-operatório? Questões de Investigação Secundárias

1. A combinação de bloqueios nervosos facilita uma mobilização pós-operatória mais precoce?
2. Reduz a incidência de náuseas e vómitos pós-operatórios?
3. Qual é a incidência de complicações neurológicas (défices sensoriais e comprometimento motor)?
4. A intervenção afeta a duração do internamento hospitalar?

Procedimento de Randomização e Alocação A randomização é realizada no dia anterior à cirurgia pelo anestesiologista responsável, utilizando uma sequência de randomização gerada por computador. O anestesiologista retira um envelope de randomização selado contendo a alocação do grupo. O envelope acompanha o processo clínico do doente e os formulários de reporte de casos (FRC) durante todo o internamento hospitalar e é verificado no bloco operatório pelo anestesiologista.

O tipo de anestesia (anestesia geral com propofol e remifentanil utilizando TCI (Infusão Controlada por Alvo) com o modelo farmacocinético de Eleveld, ou anestesia raquidiana com bupivacaína a 0,5%) é determinado pela indicação clínica e é independente da randomização.

Braços e Intervenções Todos os doentes recebem analgesia multimodal padronizada no pré-operatório: etoricoxib, paracetamol, oxicodona e betametasona.

Braço de Intervenção: Bloqueio do Nervo Vasto Medial (NVM) + Bloqueio do Nervo Safeno (NS) + Bloqueio do Nervo Cutâneo Femoral Anterior (NCFA) + Analgesia por Infiltração Local (AIL) Todos os bloqueios nervosos são realizados sob orientação ecográfica com precauções estéreis rigorosas.

1. Bloqueio do NVM:

   • Abordagem ecográfica em plano utilizando um transdutor linear de alta frequência
   • Agulha inserida a partir da face lateral da coxa, colocada entre o vasto medial e o sartório, lateral à membrana do adutor
   • Injeção: 5 ml de ropivacaína a 5% com clonidina 1,875 microgramas por ml
   • O NVM é visualizado e rodeado pelo anestésico local

2. Bloqueio do NS:

   - Ponto de entrada da agulha idêntico ao do bloqueio do NVM

   • A agulha é retraída e avançada em direção à borda lateral da artéria femoral
   • A fáscia posterior do sartório é perfurada; a ponta da agulha é colocada junto ao NS
   • Injeção: 10 ml de ropivacaína a 0,5% com clonidina 1,875 microgramas por ml
   • Observa-se a hidrodissociação do canal adutor; o NS fica completamente rodeado pelo anestésico local

3. Bloqueio do NCFA:

   - O NCFA divide-se em múltiplos ramos ao nível do triângulo femoral

   - Os nervos estão localizados superficialmente acima da fáscia superior do sartório, na fáscia subcutânea frouxa

   • Tipicamente, 3-4 ramos nervosos individuais são visualizados
   • A agulha é retraída em plano a partir da abordagem do canal adutor
   • Os ramos individuais são bloqueados superficialmente acima do sartório
   • Injeção: 1 ml de ropivacaína a 5% com clonidina 1,875 microgramas por ml por ramo

4. AIL:

   - A AIL é administrada pelo cirurgião antes do encerramento da ferida

   - 150 ml de ropivacaína 2 mg/ml com 0,5 mg de adrenalina são infiltrados periarticularmente à volta da cápsula do joelho, ligamentos colaterais, sob a patela e subcutaneamente

   Braço de Controlo: Apenas AIL

   - A AIL é administrada pelo cirurgião antes do encerramento da ferida

   - 150 ml de ropivacaína 2 mg/ml com 0,5 mg de adrenalina são infiltrados periarticularmente à volta da cápsula do joelho, ligamentos colaterais, sob a patela e subcutaneamente

   Recrutamento Total de Recrutamento Planeado: 200 doentes

   Investigadores Principais:

   • Fredrik Fellert, MD, DESA, EDIC, EDEC, Estudante de Doutoramento, Consultor Sénior, VO Operações Planeadas, Hospital de Trelleborg, Universidade de Lund, Suécia

   • Andreas Ekman, MD, PhD, DEAA, Consultor Sénior, VO Operações Planeadas, Hospital de Trelleborg, Universidade de Lund, Suécia
   • Fredrik Sjövall, MD, Professor Associado, Consultor Sénior, Departamento de Perioperatório e Cuidados Intensivos, Hospital Universitário de Malmö, Universidade de Lund, Suécia
   • Gunnar Flivik, MD, Professor Associado, Consultor Sénior, Departamento de Ortopedia, Hospital Universitário de Lund, Universidade de Lund, Suécia

   Aprovação Ética Comissão de Ética: Autoridade Sueca de Revisão Ética (Etikprövningsmyndigheten) Referência da Aprovação: 2025-06626-01 Data da Aprovação: 2025-10-30 Este estudo é conduzido de acordo com a Declaração de Helsínquia e com a regulamentação sueca aplicável à investigação clínica, incluindo a Lei sobre a Revisão Ética da Investigação Envolvendo Seres Humanos (2003:460).

   Considerações Estatísticas:

   O cálculo a priori do tamanho da amostra foi realizado utilizando um teste t para duas amostras com um nível de significância (alfa) de 0,05 e um poder estatístico de 0,80, assumindo uma diferença entre grupos de 2 pontos na escala de dor NRS. Isto resultou numa estimativa de necessidade de 90 participantes por grupo para alcançar um poder adequado. Os dados serão analisados utilizando o SPSS. As estatísticas descritivas serão apresentadas conforme apropriado para a distribuição de cada variável. As comparações entre grupos serão realizadas utilizando o teste do qui-quadrado ou o teste exato de Fisher para variáveis categóricas, e o teste t para amostras independentes ou o teste U de Mann-Whitney para variáveis contínuas, dependendo da avaliação da normalidade.