Kombinasjon av nerveblokkader og lokal infiltrasjonsanalgesi ved kneprotesekirurgi (BALIA)

Vitenskapelig rasjonalitet og bakgrunn Total kneprotese (TKA) krever effektiv perioperativ smertebehandling. Tradisjonelt har lokal infiltrasjonsanalgesi (LIA) vært standardmetoden, noen ganger kombinert med femoralisblokk. Imidlertid svekker femoralisblokk kvadricepsmotorfunksjonen, noe som gjør tidlig mobilisering – kritisk for postoperativ rehabilitering – vanskelig for deltakerne.

Nylige fremskritt har introdusert rent sensoriske nerveblokkteknikker som bevarer motorfunksjonen. Innervesen av kneleddet er komplekst og involverer flere nervebaner. Nervus saphenus (SN), Nervus vastus medialis (NVM) og Nervus cutaneus femoris anterior (AFCN) er alle grener av nervus femoralis som gir sensorisk innervering til kneet uten å bidra til motorisk kontroll av kvadriceps. Adduktorkanalen inneholder SN og NVM, som hovedsakelig er sensoriske nerver. AFCN løper overfladisk i femoraltrekanten og innerverer huden på framsiden og innsiden av låret.

Studier har vist at adduktorkanalblokk (som retter seg mot SN og NVM) kombinert med LIA gir sammenlignbar smertelindring som femoralisblokk uten motorsvikt. I tillegg bidrar AFCN til sensorisk innervering av anterolaterale og anteromediale aspekter av kneleddet. Vår hypotese er at kombinasjonen av disse tre sensoriske blokkene (SN, NVM og AFCN) med LIA kan gi overlegen smertekontroll og redusert opioidforbruk sammenlignet med LIA alene, samtidig som den bevarer motorfunksjonen som er nødvendig for tidlig mobilisering.

Primære forskningsspørsmål

1. Gir kombinasjonen av SN-blokk, NVM-blokk og AFCN-blokk sammen med LIA bedre postoperativ smertekontroll sammenlignet med LIA alene?
2. Reduserer ovennevnte kombinasjon totalt postoperativt opioidforbruk? Sekundære forskningsspørsmål

1. Fasiliterer nerveblokkkombinasjonen tidligere postoperativ mobilisering?
2. Reduserer den forekomsten av postoperativ kvalme og oppkast?
3. Hva er forekomsten av nevrologiske komplikasjoner (sensoriske underskudd og motorsvikt)?
4. Påvirker intervensjonen lengden på sykehusoppholdet?

Randomisering og tildelingsprosedyre Randomisering utføres dagen før operasjon av den ansvarlige anestesilegen ved bruk av en datagenerert randomiseringssekvens. Anestesilegen trekker en forseglet randomiseringskonvolutt som inneholder gruppetildelingen. Konvolutten følger pasientens medisinske journal og case report forms (CRF) gjennom hele sykehusoppholdet og blir verifisert i operasjonssalen av anestesilegen.

Anestesitype (generell anestesi med propofol og remifentanil ved bruk av TCI (Target Controlled Infusion) med Eleveld farmakokinetisk modell, eller spinalanestesi med 0,5% bupivacain) bestemmes av klinisk indikasjon og er uavhengig av randomisering.

Armer og intervensjoner Alle pasienter mottar standardisert multimodal analgesi preoperativt: etoricoxib, paracetamol, oksykodon og betamethason.

Intervensjonsarm: Nervus vastus medialis (NVM)-blokk + Nervus saphenus (SN)-blokk + Nervus cutaneus femoris anterior (AFCN)-blokk + Lokal infiltrasjonsanalgesi (LIA) Alle nerveblokker utføres under ultralydveiledning med strenge sterile forholdsregler.

1. NVM-blokk:

   • Inn-plan ultralydtilnærming ved bruk av lineær høyfrekvent transducer
   • Nål innført fra laterale låret, plassert mellom vastus medialis og sartorius, lateral for adduktormembranen
   • Injeksjon: 5 ml ropivacain 5% med klonidin 1,875 mikrogram per ml
   • NVM visualiseres og omgis av lokalbedøvelse

2. SN-blokk:

   - Samme nålinnføringspunkt som NVM-blokk

   • Nålen trekkes tilbake og føres frem mot laterale grensen av arteria femoralis
   • Sartorius posterior fascia perforeres; nålespissen plasseres ved siden av SN
   • Injeksjon: 10 ml ropivacain 0,5% med klonidin 1,875 mikrogram per ml
   • Hydrodisseksjon av adduktorkanalen observeres; SN er fullstendig omgitt av lokalbedøvelse

3. AFCN-blokk:

   - AFCN deler seg i flere grener på nivå med femoraltrekanten

   - Nervene ligger overfladisk over den øvre sartoriusfascia i løs subkutan fascia

   • Typisk visualiseres 3–4 individuelle nervegrener
   • Nålen trekkes tilbake i-plan fra adduktorkanal-tilnærmingen
   • Individuelle grener blokkeres overfladisk over sartorius
   • Injeksjon: 1 ml ropivacain 5% med klonidin 1,875 mikrogram per ml per gren

4. LIA:

   - LIA administreres av kirurgen før sårets lukking

   - 150 ml ropivacain 2 mg/ml med 0,5 mg adrenalin infiltreres periartikulært rundt kneleddskapselen, kollateralligamentene, under patella og subkutant

   Kontrollarm: Kun LIA

   - LIA administreres av kirurgen før sårets lukking

   - 150 ml ropivacain 2 mg/ml med 0,5 mg adrenalin infiltreres periartikulært rundt kneleddskapselen, kollateralligamentene, under patella og subkutant

   Inkludering Planlagt total inkludering: 200 pasienter

   Hovedforskere:

   • Fredrik Fellert, MD, DESA, EDIC, EDEC, PhD-student, Overlege, VO Planlagte operasjoner, Trelleborgs sjukhus, Lunds universitet, Sverige

   • Andreas Ekman, MD, PhD, DEAA, Overlege, VO Planlagte operasjoner, Trelleborgs sjukhus, Lunds universitet, Sverige
   • Fredrik Sjövall, MD, Docent, Overlege, Avdeling for perioperativ og intensiv behandling, Malmö universitetsjukhus, Lunds universitet, Sverige
   • Gunnar Flivik, MD, Docent, Overlege, Ortopediavdelingen, Lunds universitetsjukhus, Lunds universitet, Sverige

   Etisk godkjenning Etisk komité: Swedish Ethical Review Authority (Etikprövningsmyndigheten) Godkjenningsreferanse: 2025-06626-01 Godkjenningsdato: 2025-10-30 Denne studien utføres i samsvar med Helsinkideklarasjonen og gjeldende svenske forskrifter for klinisk forskning, inkludert lov om etisk prövning av forskning som involverer mennesker (2003:460).

   Statistiske betraktninger:

   A priori stikkprøvestørrelsesberegning ble utført ved bruk av en to-utvalgs t-test med et signifikansnivå (alfa) på 0,05 og statistisk styrke på 0,80, forutsatt en mellom-gruppe-forskjell på 2 poeng på NRS-smerteskalaen. Dette ga et estimert krav på 90 deltakere per gruppe for å oppnå tilstrekkelig styrke. Data vil bli analysert ved bruk av SPSS. Beskrivende statistikk vil presenteres som passende for fordelingen av hver variabel. Gruppesammenligninger vil utføres ved bruk av chi-kvadrattest eller Fishers eksakte test for kategoriske variabler, og uavhengige-utvalg t-test eller Mann-Whitney U-test for kontinuerlige variabler, avhengig av vurdering av normalitet.