Évaluation par CCTA des modifications de la graisse péricoronaire liées aux SGLT2i chez les patients ACS non diabétiques sans IC (DAPA-PCAT)

CONTEXTE SCIENTIFIQUE

Le risque inflammatoire résiduel (RIR) est apparu comme un facteur majeur d'événements cardiovasculaires indésirables chez les patients atteints d'un syndrome coronarien aigu (SCA), même après un traitement médical conforme aux recommandations et une revascularisation réussie. Des analyses regroupées récentes des essais PROMINENT, REDUCE-IT et STRENGTH ont démontré que la protéine C-réactive ultrasensible (hsCRP), un marqueur du RIR, prédit les futurs événements cardiovasculaires plus fortement que le cholestérol LDL chez les patients traités par statines.

L'indice d'atténuation du tissu adipeux péricoronaire (PCAT FAI), mesuré par angiographie coronarienne par tomodensitométrie (CCTA), a été validé comme un nouveau biomarqueur d'imagerie qui quantifie directement l'inflammation des artères coronaires. Lorsque l'inflammation coronarienne survient, le PCAT subit des changements morphologiques caractéristiques avec une diminution de la teneur en lipides et une augmentation du rapport eau/graisse, entraînant des valeurs d'atténuation CT plus élevées (passant d'environ -190 unités Hounsfield vers -30 UH). L'étude CRISP-CT a validé ce biomarqueur d'imagerie et a démontré sa valeur pronostique pour la mortalité cardiaque indépendamment des facteurs de risque cardiovasculaires conventionnels.

Les inhibiteurs du SGLT2 ont des bénéfices cardiovasculaires établis chez les patients diabétiques ou atteints d'insuffisance cardiaque. Au-delà des effets hypoglycémiants et diurétiques, des mécanismes anti-inflammatoires pourraient contribuer à ces bénéfices, notamment la suppression de cytokines inflammatoires telles que l'interleukine-6 et la protéine chimio-attractive des monocytes-1, la réduction du stress oxydatif et l'amélioration de la fonction endothéliale. Des études cliniques ont montré que les inhibiteurs du SGLT2 réduisent le volume du tissu adipeux épicardique et peuvent stabiliser les plaques coronaires chez les patients diabétiques. L'étude EMPA-TROPISM a fourni des preuves que l'empagliflozine réduit le volume du tissu adipeux épicardique même chez les patients non diabétiques atteints d'insuffisance cardiaque, suggérant des mécanismes indépendants du glucose.

LACUNE DES CONNAISSANCES

Les essais EMPACT-MI et DAPA-MI ont récemment évalué les inhibiteurs du SGLT2 chez des patients atteints d'infarctus aigu du myocarde sans diabète ni insuffisance cardiaque, avec des critères d'évaluation principaux axés sur les résultats cliniques. Aucun de ces essais n'a spécifiquement évalué l'inflammation coronarienne à l'aide de biomarqueurs d'imagerie validés. La question de savoir si les inhibiteurs du SGLT2 exercent des effets anti-inflammatoires mesurables au niveau artériel coronaire dans cette population reste inconnue.

RATIONNEL DE L'ÉTUDE

Cette étude comble cette lacune de connaissances en utilisant l'indice d'atténuation de la graisse péricoronaire dérivé de la CCTA comme mesure directe de l'inflammation coronarienne. La population de l'étude exclut spécifiquement les patients diabétiques et ceux atteints d'insuffisance cardiaque pour isoler les effets anti-inflammatoires potentiels de la dapagliflozine de ses bénéfices établis dans ces conditions. L'évaluation des vaisseaux non coupables chez les patients atteints de maladie multivaisseaux permet une évaluation longitudinale des changements athérosclérotiques sans interférence d'une intervention antérieure.

CALENDRIER DE L'ÉTUDE

Les participants subissent une ICP pour un SCA à l'inclusion. À 1 mois post-ICP, les participants éligibles subissent une CCTA de base puis sont randomisés pour recevoir soit de la dapagliflozine plus un traitement standard, soit un traitement standard seul. Ce calendrier permet la stabilisation de l'événement coronarien aigu avant l'évaluation d'imagerie de base. Une CCTA de suivi est réalisée à 6 mois après la randomisation pour évaluer les changements du FAI et des caractéristiques des plaques.

SIGNIFICATION CLINIQUE

Les thérapies anti-inflammatoires actuelles pour la prévention secondaire de la maladie coronarienne présentent des limites importantes, notamment un coût élevé et un accès limité pour les anticorps monoclonaux comme le canakinumab, et des effets secondaires gastro-intestinaux avec une mauvaise tolérance pour la colchicine à faible dose. Si cette étude démontre que les inhibiteurs du SGLT2 réduisent l'inflammation coronarienne chez les patients non diabétiques sans insuffisance cardiaque, cela élargirait les options thérapeutiques pour traiter le risque inflammatoire résiduel et pourrait bénéficier à une population de patients plus large au-delà de ceux atteints de diabète ou d'insuffisance cardiaque.