Valutazione mediante CCTA delle variazioni del grasso pericoronarico correlate agli SGLT2i in pazienti non diabetici con ACS senza HF (DAPA-PCAT)

CONTESTO SCIENTIFICO

Il rischio infiammatorio residuo (RIR) è emerso come un importante fattore trainante degli esiti cardiovascolari avversi nei pazienti con sindrome coronarica acuta (ACS), anche dopo terapia medica guidata dalle linee guida e rivascolarizzazione riuscita. Recenti analisi aggregate degli studi PROMINENT, REDUCE-IT e STRENGTH hanno dimostrato che la proteina C-reattiva ad alta sensibilità (hsCRP), un marcatore di RIR, predice gli eventi cardiovascolari futuri più fortemente del colesterolo LDL nei pazienti trattati con statine.

L'indice di attenuazione del grasso del tessuto adiposo pericoronarico (PCAT FAI), misurato mediante angiografia TC coronarica (CCTA), è stato validato come un nuovo biomarcatore di imaging che quantifica direttamente l'infiammazione delle arterie coronarie. Quando si verifica un'infiammazione coronarica, il PCAT subisce caratteristici cambiamenti morfologici con diminuzione del contenuto lipidico e aumento del rapporto acqua/grasso, risultando in valori di attenuazione TC più elevati (spostandosi da circa -190 Unità Hounsfield verso -30 HU). Lo studio CRISP-CT ha validato questo biomarcatore di imaging e ha dimostrato il suo valore prognostico per la mortalità cardiaca indipendentemente dai fattori di rischio cardiovascolare convenzionali.

Gli inibitori di SGLT2 hanno stabilito benefici cardiovascolari nei pazienti con diabete o insufficienza cardiaca. Oltre agli effetti ipoglicemizzanti e diuretici, meccanismi antinfiammatori possono contribuire a questi benefici, inclusa la soppressione di citochine infiammatorie come l'interleuchina-6 e la proteina chemoattrattante dei monociti-1, la riduzione dello stress ossidativo e il miglioramento della funzione endoteliale. Studi clinici hanno dimostrato che gli inibitori di SGLT2 riducono il volume del tessuto adiposo epicardico e possono stabilizzare le placche coronariche nei pazienti diabetici. Lo studio EMPA-TROPISM ha fornito prove che l'empagliflozin riduce il volume del tessuto adiposo epicardico anche in pazienti non diabetici con insufficienza cardiaca, suggerendo meccanismi indipendenti dal glucosio.

LACUNA CONOSCITIVA

Gli studi EMPACT-MI e DAPA-MI hanno recentemente valutato gli inibitori di SGLT2 in pazienti con infarto miocardico acuto senza diabete o insufficienza cardiaca, con endpoint primari focalizzati sugli esiti clinici. Nessuno dei due studi ha valutato specificamente l'infiammazione coronarica utilizzando biomarcatori di imaging validati. Se gli inibitori di SGLT2 esercitino effetti antinfiammatori misurabili a livello arterioso coronarico in questa popolazione rimane sconosciuto.

RAZIONALE DELLO STUDIO

Questo studio affronta questa lacuna conoscitiva impiegando l'indice di attenuazione del grasso pericoronarico derivato da CCTA come misura diretta dell'infiammazione coronarica. La popolazione dello studio esclude specificamente pazienti con diabete e insufficienza cardiaca per isolare i potenziali effetti antinfiammatori del dapagliflozin dai suoi benefici stabiliti in queste condizioni. La valutazione dei vasi non colpevoli nei pazienti con malattia multivasale consente una valutazione longitudinale dei cambiamenti aterosclerotici senza interferenze da precedenti interventi.

CRONOLOGIA DELLO STUDIO

I partecipanti subiscono PCI per ACS al momento dell'arruolamento. A 1 mese dopo la PCI, i partecipanti idonei si sottopongono a CCTA basale e vengono quindi randomizzati a ricevere dapagliflozin più terapia standard o sola terapia standard. Questa tempistica consente la stabilizzazione dell'evento coronarico acuto prima della valutazione di imaging basale. Il follow-up CCTA viene eseguito a 6 mesi dalla randomizzazione per valutare i cambiamenti in FAI e nelle caratteristiche della placca.

SIGNIFICATO CLINICO

Le attuali terapie antinfiammatorie per la prevenzione secondaria della malattia coronarica presentano limitazioni significative, inclusi l'alto costo e l'accessibilità limitata per anticorpi monoclonali come il canakinumab, e gli effetti collaterali gastrointestinali con scarsa tollerabilità per la colchicina a basso dosaggio. Se questo studio dimostra che gli inibitori di SGLT2 riducono l'infiammazione coronarica in pazienti non diabetici senza insufficienza cardiaca, amplierebbe le opzioni terapeutiche per affrontare il rischio infiammatorio residuo e potenzialmente beneficerebbe una più ampia popolazione di pazienti oltre a quelli con diabete o insufficienza cardiaca.