Dexaméthasone vs Dexmédétomidine pour iPACK + ACB dans les PTG

L'arthroplastie totale du genou (ATG) est associée à une douleur postopératoire substantielle, qui peut retarder la rééducation, prolonger le séjour hospitalier et augmenter la consommation d'opioïdes. Les blocs nerveux périphériques guidés par ultrasons sont un composant essentiel de l'analgésie multimodale pour l'ATG, en particulier le bloc de l'espace entre l'artère poplitée et la capsule postérieure du genou (iPACK) et le bloc du canal des adducteurs (ACB). Ces techniques fournissent une analgésie efficace tout en préservant la fonction motrice du quadriceps, facilitant ainsi la mobilisation précoce. La ropivacaïne est l'anesthésique local le plus couramment utilisé pour l'iPACK et l'ACB ; cependant, sa durée relativement limitée nécessite souvent des interventions analgésiques supplémentaires.

Les adjuvants périmerveux suscitent un intérêt croissant en tant que moyen de prolonger la durée du bloc et d'améliorer la qualité du blocage nerveux périphérique. La dexaméthasone et la dexmédétomidine figurent parmi les adjuvants les plus étudiés ; cependant, leur efficacité clinique relative et leur sécurité lors de l'administration périmerveuse dans l'ATG restent incertaines. La dexaméthasone a démontré qu'elle prolonge la durée du bloc et réduit la douleur postopératoire ainsi que les besoins en opioïdes, probablement par des mécanismes anti-inflammatoires et médiés par les glucocorticostéroïdes. La dexmédétomidine, un agoniste α2-adrénergique, peut améliorer davantage l'analgésie et la durée du bloc sensoriel, mais elle a été associée à des effets indésirables tels que la sédation et la bradycardie chez les patients sensibles. Les preuves comparatives entre ces agents dans le contexte spécifique de l'iPACK et de l'ACB combinés sont limitées, et aucun consensus clair n'existe actuellement concernant leur utilisation optimale.

Cet essai clinique randomisé, en double aveugle et contrôlé est conçu pour comparer l'efficacité et la sécurité de la dexaméthasone périmerveuse par rapport à la dexmédétomidine périmerveuse en tant qu'adjuvants à la ropivacaïne pour les blocs iPACK et du canal des adducteurs guidés par ultrasons chez les patients âgés subissant une arthroplastie totale du genou unilatérale primaire. Les participants éligibles seront randomisés en trois groupes parallèles : ropivacaïne seule (témoin), ropivacaïne avec dexaméthasone périmerveuse, ou ropivacaïne avec dexmédétomidine périmerveuse. Tous les blocs nerveux seront réalisés selon un protocole standardisé par des anesthésistes expérimentés. La gestion chirurgicale, anesthésique et analgésique postopératoire sera standardisée entre les groupes pour minimiser les facteurs de confusion potentiels. Les participants, les prestataires de soins, les investigateurs, les praticiens des blocs, le personnel infirmier et les évaluateurs des résultats resteront aveugles à l'attribution du traitement.

Le critère de jugement principal est la consommation cumulée d'opioïdes pendant les 24 premières heures postopératoires, exprimée en équivalents de morphine intraveineuse. Les critères de jugement secondaires incluent l'intensité de la douleur au repos et lors de la mobilisation, le délai jusqu'à la première analgésie de secours, le profil d'épargne motrice, les effets hémodynamiques, la qualité de la récupération précoce, et l'incidence des événements indésirables tels que les nausées et vomissements postopératoires, l'hypotension, la bradycardie et les symptômes neurologiques. La récupération fonctionnelle sera en outre évaluée à l'aide de jalons standardisés de physiothérapie.

Il est supposé que la dexaméthasone périmerveuse et la dexmédétomidine réduiront la consommation d'opioïdes postopératoires par rapport à la ropivacaïne seule, et qu'un adjuvant pourrait démontrer une efficacité analgésique supérieure ou un profil de sécurité plus favorable. Les résultats de cette étude pourraient fournir des preuves cliniquement pertinentes pour guider la sélection des adjuvants périmerveux pour les blocs iPACK et du canal des adducteurs dans l'arthroplastie totale du genou, avec le potentiel d'améliorer le contrôle de la douleur, d'accélérer la rééducation et de réduire l'exposition aux opioïdes dans une population âgée à risque.