Dexamethason versus Dexmedetomidine voor iPACK + ACB in TKA

Totale knieartroplastiek (TKA) gaat gepaard met aanzienlijke postoperatieve pijn, wat de revalidatie kan vertragen, het ziekenhuisverblijf kan verlengen en het opioïdegebruik kan verhogen. Ultrasound-geleide perifere zenuwblokkades zijn een integraal onderdeel van multimodale analgesie voor TKA, met name de interspace tussen de arteria poplitea en de capsule van de achterzijde van de knie (iPACK-blokkade) en de adductorkanaalblokkade (ACB). Deze technieken bieden effectieve analgesie terwijl de motorfunctie van de quadriceps behouden blijft, waardoor vroege mobilisatie wordt bevorderd. Ropivacaïne is het meest gebruikte lokale anestheticum voor iPACK en ACB; de relatief beperkte werkingsduur maakt echter vaak aanvullende pijnstillende interventies noodzakelijk.

Perineurale adjuvanten hebben toenemende belangstelling gekregen als middel om de blokduur te verlengen en de kwaliteit van perifere zenuwblokkade te verbeteren. Dexamethason en dexmedetomidine behoren tot de meest uitgebreid bestudeerde adjuvanten; hun relatieve klinische werkzaamheid en veiligheid bij perineurale toediening bij TKA blijven echter onzeker. Dexamethason is aangetoond dat het de blokduur verlengt en postoperatieve pijn en opioïdebehoefte vermindert, waarschijnlijk via ontstekingsremmende en glucocorticoid-gemedieerde mechanismen. Dexmedetomidine, een α2-adrenerge agonist, kan de analgesie en de duur van sensorische blokkade verder verbeteren, maar is in verband gebracht met bijwerkingen zoals sedatie en bradycardie bij gevoelige patiënten. Vergelijkend bewijs tussen deze middelen in de specifieke context van gecombineerde iPACK en ACB is beperkt, en er bestaat momenteel geen duidelijke consensus over hun optimale gebruik.

Deze gerandomiseerde, dubbelblinde, gecontroleerde klinische studie is ontworpen om de werkzaamheid en veiligheid van perineuraal dexamethason versus perineuraal dexmedetomidine als adjuvanten aan ropivacaïne te vergelijken voor ultrasound-geleide iPACK- en adductorkanaalblokkades bij oudere patiënten die een primaire unilaterale totale knieartroplastiek ondergaan. In aanmerking komende deelnemers worden gerandomiseerd in drie parallelle groepen: alleen ropivacaïne (controle), ropivacaïne met perineuraal dexamethason, of ropivacaïne met perineuraal dexmedetomidine. Alle zenuwblokkades worden uitgevoerd volgens een gestandaardiseerd protocol door ervaren anesthesiologen. Chirurgisch, anesthetisch en postoperatief pijnbeheer worden gestandaardiseerd over de groepen om potentiële verstorende factoren te minimaliseren. Deelnemers, zorgverleners, onderzoekers, blokuitvoerders, verpleegkundig personeel en uitkomstbeoordelaars blijven geblindeerd voor de behandelingstoewijzing.

De primaire uitkomst is cumulatief opioïdegebruik gedurende de eerste 24 postoperatieve uren, uitgedrukt in intraveneuze morfine-equivalenten. Secundaire uitkomsten omvatten pijnintensiteit in rust en tijdens mobilisatie, tijd tot eerste reddingsanalgesie, motorische spaarzaamheid, hemodynamische effecten, kwaliteit van vroeg herstel en de incidentie van bijwerkingen zoals postoperatieve misselijkheid en braken, hypotensie, bradycardie en neurologische symptomen. Functioneel herstel wordt bovendien geëvalueerd met behulp van gestandaardiseerde fysiotherapiemijlpalen.

Er wordt verondersteld dat zowel perineuraal dexamethason als dexmedetomidine het postoperatieve opioïdegebruik verminderen in vergelijking met alleen ropivacaïne, en dat één adjuvant superieure analgesie-effectiviteit of een gunstiger veiligheidsprofiel kan vertonen. De bevindingen van deze studie kunnen klinisch relevant bewijs leveren om de selectie van perineurale adjuvanten voor iPACK- en adductorkanaalblokkades bij totale knieartroplastiek te sturen, met het potentieel om pijnbestrijding te verbeteren, revalidatie te versnellen en opioïdeblootstelling te verminderen bij een oudere, risicopopulatie.