Effet des séances de dialyse manquées sur les événements cardiovasculaires à court terme

La maladie rénale terminale (MRT) représente un fardeau de santé mondial majeur et croissant, avec une prévalence en augmentation constante à travers le monde. Les patients recevant une hémodialyse (HD) d'entretien présentent des taux nettement plus élevés de morbidité et de mortalité cardiovasculaires par rapport à la population générale (1).

Les maladies cardiovasculaires représentent près de la moitié de tous les décès chez les patients sous HD, reflétant les effets combinés des facteurs de risque cardiovasculaires traditionnels et des facteurs de stress spécifiques à la dialyse, notamment les variations importantes de volume, les troubles électrolytiques, l'inflammation chronique et la dysfonction autonome (2).

L'hémodialyse d'entretien est conçue pour préserver l'homéostasie physiologique par l'élimination régulière de l'excès de liquide, d'électrolytes et de toxines urémiques. L'adhésion au calendrier de dialyse prescrit est donc essentielle pour maintenir la stabilité cardiovasculaire (3).

Malgré son rôle vital, l'HD est une thérapie intrinsèquement complexe et chronophage, généralement administrée trois fois par semaine pendant plusieurs heures par séance. Ce régime exigeant impose des fardeaux physiques, psychologiques et socio-économiques substantiels aux patients et contribue aux taux constamment élevés d'hospitalisation et de mortalité (4).

Les séances d'HD manquées ou les retards de traitement représentent un défi courant et cliniquement significatif dans les soins de dialyse de routine, les études observationnelles indiquant que 5 à 15 % des patients manquent au moins une séance programmée annuellement. La perturbation du calendrier de dialyse régulier entraîne des intervalles interdialytiques prolongés et une perte de contrôle métabolique et volumique (5).

Il est important de noter que les traitements manqués ne sont pas uniquement attribuables à la non-observance des patients. Un large éventail de facteurs contributifs a été identifié, y compris les obstacles logistiques tels que les transports peu fiables, les longs temps de trajet vers les unités de dialyse, les conditions météorologiques défavorables et la programmation des séances les week-ends ou les jours fériés. Les facteurs médicaux tels que les symptômes gastro-intestinaux, la dysfonction de l'accès vasculaire, la douleur chronique, la dépression et la consommation de substances contribuent également à l'absence au traitement. De plus, les facteurs démographiques et psychosociaux, y compris l'âge avancé, la littératie en santé limitée, la race ou l'origine ethnique, et le manque de soutien social ou conjugal, jouent un rôle important (6).

Les conséquences des séances d'HD manquées vont au-delà du clairance inadéquate des solutés. Les intervalles interdialytiques prolongés entraînent des dérèglements physiologiques aigus, notamment une surcharge liquidienne progressive, une aggravation de l'hypertension, une hyperkaliémie, une acidose métabolique et une accumulation de toxines urémiques. Ces anomalies imposent un stress myocardique significatif et augmentent l'instabilité électrique (7).

Le système cardiovasculaire des patients sous HD est particulièrement vulnérable aux changements abrupts de la précharge et de la postcharge. Le gain de poids interdialytique excessif suite à des séances manquées augmente la charge de travail cardiaque et prédispose les patients à une décompensation d'insuffisance cardiaque aiguë. Simultanément, les troubles électrolytiques, en particulier l'hyperkaliémie, peuvent précipiter des arythmies malignes, tandis que le déséquilibre autonome et l'activité sympathique accrue amplifient davantage le risque d'événements cardiaques soudains (8).

Conformément à ces mécanismes physiopathologiques, les études comparant les jours de dialyse programmés ont démontré des taux plus élevés d'événements cardiovasculaires après des écarts interdialytiques plus longs. De plus, les traitements sautés ont été associés à des risques à court terme fortement accrus d'hospitalisation et de mortalité, en particulier dans les 48 à 72 heures suivant la séance manquée (9).

De plus, les séances d'HD manquées ont également été liées à des résultats défavorables liés à l'anémie, y compris des taux d'hémoglobine plus bas et des besoins accrus en agents stimulant l'érythropoïèse, reflétant davantage une adéquation de la dialyse compromise.