Effetto delle sessioni di dialisi saltate sugli eventi cardiovascolari a breve termine

La malattia renale allo stadio terminale (ESRD) rappresenta un onere sanitario globale importante e in crescita, con una prevalenza in costante aumento in tutto il mondo. I pazienti sottoposti a emodialisi (HD) di mantenimento presentano tassi notevolmente elevati di morbilità e mortalità cardiovascolare rispetto alla popolazione generale (1).

Le malattie cardiovascolari rappresentano quasi la metà di tutti i decessi tra i pazienti in HD, riflettendo gli effetti combinati dei tradizionali fattori di rischio cardiovascolare e degli stressor specifici della dialisi, inclusi grandi spostamenti di volume, disturbi elettrolitici, infiammazione cronica e disfunzione autonomica (2).

L'emodialisi di mantenimento è progettata per preservare l'omeostasi fisiologica attraverso la regolare rimozione di liquidi in eccesso, elettroliti e tossine uremiche. L'aderenza al programma di dialisi prescritto è quindi essenziale per mantenere la stabilità cardiovascolare (3).

Nonostante il suo ruolo salvavita, l'HD è una terapia intrinsecamente complessa e che richiede tempo, tipicamente somministrata tre volte a settimana per diverse ore a sessione. Questo regime impegnativo impone oneri fisici, psicologici e socioeconomici sostanziali ai pazienti e contribuisce a tassi persistentemente elevati di ospedalizzazione e mortalità (4).

Le sedute di HD mancate o i ritardi nel trattamento rappresentano una sfida comune e clinicamente significativa nell'assistenza dialitica di routine, con studi osservazionali che indicano che il 515% dei pazienti salta almeno una seduta programmata annualmente. L'interruzione del regolare programma di dialisi comporta intervalli interdialitici prolungati e la perdita del controllo metabolico e del volume (5).

È importante sottolineare che i trattamenti mancati non sono attribuibili esclusivamente alla non aderenza del paziente. È stato identificato un'ampia gamma di fattori contribuenti, tra cui barriere logistiche come trasporti inaffidabili, lunghi tempi di viaggio verso le unità dialisi, condizioni meteorologiche avverse e programmazione delle sedute nei fine settimana o durante le festività. Fattori medici come sintomi gastrointestinali, disfunzione dell'accesso vascolare, dolore cronico, depressione e uso di sostanze contribuiscono ulteriormente alla mancata partecipazione al trattamento. Inoltre, fattori demografici e psicosociali, tra cui età avanzata, limitata alfabetizzazione sanitaria, razza o etnia e mancanza di supporto sociale o coniugale, svolgono un ruolo importante (6).

Le conseguenze delle sedute di HD mancate vanno oltre l'inadeguata clearance dei soluti. Gli intervalli interdialitici prolungati portano a scompensi fisiologici acuti, tra cui sovraccarico di liquidi progressivo, peggioramento dell'ipertensione, iperkaliemia, acidosi metabolica e accumulo di tossine uremiche. Queste anomalie impongono uno stress miocardico significativo e aumentano l'instabilità elettrica (7).

Il sistema cardiovascolare dei pazienti in HD è particolarmente vulnerabile a cambiamenti improvvisi del precarico e del postcarico. L'eccessivo aumento di peso interdialitico dopo sedute mancate aumenta il carico di lavoro cardiaco e predispone i pazienti a scompenso cardiaco acuto. Contemporaneamente, i disturbi elettrolitici, in particolare l'iperkaliemia, possono precipitare aritmie maligne, mentre lo squilibrio autonomico e l'aumentata attività simpatica amplificano ulteriormente il rischio di eventi cardiaci improvvisi (8).

Coerenti con questi meccanismi fisiopatologici, studi che confrontano i giorni di dialisi programmati hanno dimostrato tassi più elevati di eventi cardiovascolari dopo intervalli interdialitici più lunghi. Inoltre, i trattamenti saltati sono stati associati a rischi a breve termine nettamente aumentati di ospedalizzazione e mortalità, in particolare entro 48-72 ore dalla seduta mancata (9).

Inoltre, le sedute di HD mancate sono state anche collegate a esiti sfavorevoli correlati all'anemia, inclusi livelli di emoglobina più bassi e maggiori necessità di agenti stimolanti l'eritropoiesi, riflettendo ulteriormente una compromessa adeguatezza dialitica.