Wpływ opuszczonych sesji dializy na krótkoterminowe zdarzenia sercowo-naczyniowe

Schyłkowa niewydolność nerek (ESRD) stanowi poważne i rosnące globalne obciążenie zdrowotne, o stale wzrastającej częstości występowania na całym świecie. Pacjenci otrzymujący przewlekłą hemodializę (HD) doświadczają wyraźnie podwyższonych wskaźników chorobowości i śmiertelności sercowo-naczyniowej w porównaniu z ogólną populacją (1).

Choroby sercowo-naczyniowe odpowiadają za prawie połowę wszystkich zgonów wśród pacjentów hemodializowanych, odzwierciedlając połączony wpływ tradycyjnych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego i specyficznych dla dializ czynników stresogennych, w tym dużych zmian objętościowych, zaburzeń elektrolitowych, przewlekłego stanu zapalnego i dysfunkcji autonomicznej (2).

Przewlekła hemodializa ma na celu zachowanie homeostazy fizjologicznej poprzez regularne usuwanie nadmiaru płynów, elektrolitów i toksyn mocznicowych. Przestrzeganie zaleconego harmonogramu dializ jest zatem niezbędne do utrzymania stabilności sercowo-naczyniowej (3).

Pomimo swojej funkcji podtrzymującej życie, hemodializa jest z natury złożoną i czasochłonną terapią, zazwyczaj prowadzoną trzy razy w tygodniu przez kilka godzin na sesję. Ten wymagający reżim nakłada na pacjentów znaczne obciążenia fizyczne, psychologiczne i społeczno-ekonomiczne oraz przyczynia się do utrzymująco wysokich wskaźników hospitalizacji i śmiertelności (4).

Opuszczone sesje HD lub opóźnienia w leczeniu stanowią powszechne i klinicznie istotne wyzwanie w rutynowej opiece dializacyjnej, a badania obserwacyjne wskazują, że 515% pacjentów opuszcza co najmniej jedną zaplanowaną sesję rocznie. Zakłócenie regularnego harmonogramu dializ skutkuje wydłużonymi przerwami międzydializacyjnymi i utratą kontroli metabolicznej i objętościowej (5).

Co istotne, opuszczone zabiegi nie są wyłącznie spowodowane nieprzestrzeganiem zaleceń przez pacjentów. Zidentyfikowano szeroki zakres czynników przyczyniających się, w tym bariery logistyczne, takie jak niewiarygodny transport, długi czas dojazdu do ośrodków dializ, niekorzystne warunki pogodowe oraz planowanie sesji w weekendy lub święta. Czynniki medyczne, takie jak objawy żołądkowo-jelitowe, dysfunkcja dostępu naczyniowego, przewlekły ból, depresja i używanie substancji, dodatkowo przyczyniają się do nieobecności na leczeniu. Ponadto demograficzne i psychospołeczne czynniki, w tym starszy wiek, ograniczona wiedza zdrowotna, rasa lub pochodzenie etniczne oraz brak wsparcia społecznego lub małżeńskiego, odgrywają ważną rolę (6).

Konsekwencje opuszczonych sesji HD wykraczają poza niewystarczające oczyszczanie substancji rozpuszczonych. Przedłużone przerwy międzydializacyjne prowadzą do ostrych zaburzeń fizjologicznych, w tym postępującego przeciążenia płynami, pogorszenia nadciśnienia, hiperkaliemii, kwasicy metabolicznej i nagromadzenia toksyn mocznicowych. Te nieprawidłowości powodują znaczny stres mięśnia sercowego i zwiększają niestabilność elektryczną (7).

Układ sercowo-naczyniowy pacjentów hemodializowanych jest szczególnie podatny na gwałtowne zmiany wstępnego i następczego obciążenia. Nadmierny przyrost masy ciała w przerwie międzydializacyjnej po opuszczonych sesjach zwiększa obciążenie serca i predysponuje pacjentów do ostrej dekompensacji niewydolności serca. Jednocześnie zaburzenia elektrolitowe, szczególnie hiperkaliemia, mogą wywołać złośliwe arytmie, podczas gdy brak równowagi autonomicznej i zwiększona aktywność współczulna dodatkowo zwiększają ryzyko nagłych zdarzeń sercowych (8).

Zgodnie z tymi mechanizmami patofizjologicznymi, badania porównujące zaplanowane dni dializ wykazały wyższe wskaźniki zdarzeń sercowo-naczyniowych po dłuższych przerwach międzydializacyjnych. Ponadto, pominięte zabiegi wiązały się z gwałtownie zwiększonym krótkoterminowym ryzykiem hospitalizacji i śmiertelności, szczególnie w ciągu 4872 godzin od opuszczonej sesji (9).

Dodatkowo, opuszczone sesje HD zostały również powiązane z niekorzystnymi wynikami związanymi z anemią, w tym niższymi poziomami hemoglobiny i zwiększonym zapotrzebowaniem na środki stymulujące erytropoezę, co dalej odzwierciedla ograniczoną adekwatność dializ.