Efeito das Sessões de Diálise Perdidas em Eventos Cardiovasculares de Curto Prazo

A doença renal terminal (DRT) representa um grande e crescente fardo global de saúde, com uma prevalência em constante aumento em todo o mundo. Os doentes que recebem hemodiálise de manutenção (HD) apresentam taxas marcadamente elevadas de morbilidade e mortalidade cardiovascular em comparação com a população em geral (1).

A doença cardiovascular é responsável por quase metade de todas as mortes entre os doentes em HD, refletindo os efeitos combinados dos fatores de risco cardiovascular tradicionais e dos fatores de stress específicos da diálise, incluindo grandes alterações de volume, distúrbios eletrolíticos, inflamação crónica e disfunção autonómica (2).

A hemodiálise de manutenção é concebida para preservar a homeostasia fisiológica através da remoção regular do excesso de líquidos, eletrólitos e toxinas urémicas. A adesão ao horário de diálise prescrito é, portanto, essencial para manter a estabilidade cardiovascular (3).

Apesar do seu papel de manutenção da vida, a HD é uma terapia inerentemente complexa e demorada, tipicamente realizada três vezes por semana durante várias horas por sessão. Este regime exigente impõe encargos físicos, psicológicos e socioeconómicos substanciais aos doentes e contribui para taxas persistentemente elevadas de hospitalização e mortalidade (4).

As sessões de HD perdidas ou os atrasos no tratamento representam um desafio comum e clinicamente significativo nos cuidados de diálise de rotina, com estudos observacionais a indicar que 515% dos doentes perdem pelo menos uma sessão programada anualmente. A interrupção do horário regular de diálise resulta em intervalos interdialíticos prolongados e perda de controlo metabólico e de volume (5).

É importante salientar que os tratamentos perdidos não são atribuíveis apenas à falta de adesão do doente. Foi identificada uma vasta gama de fatores contribuintes, incluindo barreiras logísticas, como transporte pouco fiável, longos tempos de viagem para as unidades de diálise, condições meteorológicas adversas e agendamento de sessões em fins de semana ou feriados. Fatores médicos, como sintomas gastrointestinais, disfunção do acesso vascular, dor crónica, depressão e consumo de substâncias, contribuem ainda mais para a não comparecência ao tratamento. Além disso, fatores demográficos e psicossociais, incluindo idade avançada, literacia em saúde limitada, raça ou etnia e falta de apoio social ou conjugal, desempenham um papel importante (6).

As consequências das sessões de HD perdidas vão além da depuração inadequada de solutos. Os intervalos interdialíticos prolongados levam a distúrbios fisiológicos agudos, incluindo sobrecarga de líquidos progressiva, agravamento da hipertensão, hipercaliemia, acidose metabólica e acumulação de toxinas urémicas. Estas anomalias impõem um stress miocárdico significativo e aumentam a instabilidade elétrica (7).

O sistema cardiovascular dos doentes em HD é particularmente vulnerável a alterações abruptas na pré-carga e pós-carga. O ganho de peso interdialítico excessivo após sessões perdidas aumenta a carga de trabalho cardíaco e predispõe os doentes à descompensação de insuficiência cardíaca aguda. Simultaneamente, os distúrbios eletrolíticos, particularmente a hipercaliemia, podem precipitar arritmias malignas, enquanto o desequilíbrio autonómico e a atividade simpática aumentada amplificam ainda mais o risco de eventos cardíacos súbitos (8).

Consistentes com estes mecanismos fisiopatológicos, estudos que compararam dias de diálise programados demonstraram taxas mais elevadas de eventos cardiovasculares após intervalos interdialíticos mais longos. Além disso, os tratamentos omitidos foram associados a riscos de hospitalização e mortalidade a curto prazo acentuadamente aumentados, particularmente nas 48-72 horas após a sessão perdida (9).

Adicionalmente, as sessões de HD perdidas também foram associadas a resultados desfavoráveis relacionados com a anemia, incluindo níveis de hemoglobina mais baixos e necessidades aumentadas de agentes estimuladores da eritropoiese, refletindo ainda mais a adequação da diálise comprometida.