Влияние пропущенных сеансов диализа на краткосрочные сердечно-сосудистые события

Терминальная стадия почечной недостаточности (ТПН) представляет собой серьёзную и растущую глобальную проблему для здравоохранения, с постоянно увеличивающейся распространённостью во всём мире. Пациенты, получающие поддерживающий гемодиализ (ГД), испытывают значительно повышенные показатели сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности по сравнению с общей популяцией (1).

Сердечно-сосудистые заболевания являются причиной почти половины всех смертей среди пациентов на ГД, что отражает совокупное воздействие традиционных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и специфических стрессоров, связанных с диализом, включая большие сдвиги объёма, электролитные нарушения, хроническое воспаление и вегетативную дисфункцию (2).

Поддерживающий ГД предназначен для сохранения физиологического гомеостаза посредством регулярного удаления избыточной жидкости, электролитов и уремических токсинов. Соблюдение предписанного графика диализа, следовательно, крайне важно для поддержания сердечно-сосудистой стабильности (3).

Несмотря на свою жизнеподдерживающую роль, ГД — это по своей сути сложная и трудоёмкая терапия, как правило, проводимая три раза в неделю по несколько часов за сеанс. Этот требовательный режим налагает существенные физические, психологические и социально-экономические нагрузки на пациентов и способствует сохраняющимся высоким показателям госпитализации и смертности (4).

Пропущенные сеансы ГД или задержки в лечении представляют собой распространённую и клинически значимую проблему в рутинной диализной помощи; обсервационные исследования показывают, что 5–15% пациентов пропускают как минимум один запланированный сеанс ежегодно. Нарушение регулярного графика диализа приводит к удлинению междиализных интервалов и потере метаболического и объёмного контроля (5).

Важно отметить, что пропущенные процедуры не всегда связаны с несоблюдением пациентом режима. Был выявлен широкий спектр способствующих факторов, включая логистические препятствия, такие как ненадёжный транспорт, долгое время в пути до диализных центров, неблагоприятные погодные условия и назначение сеансов на выходные или праздничные дни. Медицинские факторы, такие как желудочно-кишечные симптомы, дисфункция сосудистого доступа, хроническая боль, депрессия и употребление психоактивных веществ, также способствуют непосещению лечения. Кроме того, демографические и психосоциальные факторы, включая пожилой возраст, ограниченную медицинскую грамотность, расовую или этническую принадлежность, а также отсутствие социальной или супружеской поддержки, играют важную роль (6).

Последствия пропущенных сеансов ГД выходят за рамки недостаточного клиренса растворённых веществ. Удлинённые междиализные интервалы приводят к острым физиологическим нарушениям, включая прогрессирующую перегрузку жидкостью, ухудшение гипертензии, гиперкалиемию, метаболический ацидоз и накопление уремических токсинов. Эти отклонения создают значительную нагрузку на миокард и повышают электрическую нестабильность (7).

Сердечно-сосудистая система пациентов на ГД особенно уязвима к резким изменениям преднагрузки и постнагрузки. Избыточное увеличение междиализного веса после пропущенных сеансов увеличивает нагрузку на сердце и предрасполагает пациентов к острой декомпенсации сердечной недостаточности. Одновременно электролитные нарушения, особенно гиперкалиемия, могут спровоцировать злокачественные аритмии, в то время как вегетативный дисбаланс и повышенная симпатическая активность дополнительно усиливают риск внезапных сердечных событий (8).

В соответствии с этими патофизиологическими механизмами, исследования, сравнивающие запланированные дни диализа, продемонстрировали более высокие показатели сердечно-сосудистых событий после более длинных междиализных промежутков. Более того, пропущенные процедуры были связаны с резко возросшими краткосрочными рисками госпитализации и смертности, особенно в течение 48–72 часов после пропущенного сеанса (9).

Кроме того, пропущенные сеансы ГД также были связаны с неблагоприятными исходами, связанными с анемией, включая более низкие уровни гемоглобина и повышенную потребность в стимуляторах эритропоэза, что дополнительно отражает снижение адекватности диализа.